儿童胃镜引导下先天性梨状窝瘘切除术的围术期护理

梁霞，李轶

（大连市儿童医院，辽宁 大连）

0 引言

在临床头颈部疾病的诊疗中，先天性梨状窝瘘是一种较为罕见的疾病，是一种先天性疾病。该疾病是由于胚胎在发育过程中的咽囊不完全闭合而引起，其中大部分病变位于左侧，占93%-97%，右侧很少发生。急性化脓性甲状腺炎、反复发作的颈部脓肿是该疾病在临床诊疗中较为常见的表现，由于其解剖结构较为复杂，治疗不当，常会复发或引发并发症。最新数据显示，80%以上在儿童期发病[1]。近年来国内外儿童梨状窝瘘（children pyriform sinus fistula,CPSF）发病率明显上升[2]。根治CPSF 需要手术治疗，颈部开放性手术切除瘘管难度高、风险大，复发率高，而且在较长一段时间均需要对其进行切开引流排脓治疗，由此形成的颈部瘢痕和长期的治疗均使得患者承受巨大的疾病痛苦与经济压力[3]。本院2019 年收治2 例CPSF，均经胃镜引导技术准确发现病灶，完全切除瘘管瘘道并对其进行封堵处理，安全有效无复发。

1 临床资料

本组患儿2 例，均为男性，1 例5 岁10 个月，1 例4 岁8 个月，均左侧。主要表现为颈部红肿，继而形成脓肿，发现颈部有瘘管并反复感染。2 例患儿均为感染控制后2-3个月行胃镜引导下梨状窝瘘切除术，于胃镜引导下，准确找到梨状窝内口及瘘管，完整切除。对其进行4 个月至4年的随访，均未发现并发症。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患儿监护人均于术前，经医生讲解后，签署知情同意书。在对患儿实施相关的检查与手术之前，对其进行心理干预的意义重大。CPSF 患儿于急性期，需要使用大量的抗生素，而且脓肿切开引流导致患儿颈部形成瘢痕，给患儿造成了较为严重的身心伤害，阻碍其健康心理发育[4,5]。本院2 例患儿均接受切口引流，护理人员根据患儿及家属具体情况，积极主动地与其进行交流，耐心为其讲解疾病相关知识，解疑答惑，介绍成功手术个案，从而帮助患儿及家属增强治疗信心。

2.1.2 术前准备

钡餐检查是确定梨状窝瘘管存在与否及具体情况的一种简便可靠的方法。也可用于疾病术后复查。但由于急性期局部水肿，通常难以发现瘘管，故应在炎症消退后进行检查[6]。入院后对患儿进行血常规及心电图等相关检查，有助于医生了解疾病的具体病变情况及患儿的身体状况，减少手术并发症的发生。虽然此次手术治疗取颈前横切口，但在具体的胃镜检查中，定位瘘管时，需要通过导管引导，而且瘘管的位置深，很小，易导致在对患儿进行手术的过程中发生瘘管破溃，从而发生感染。因此，在临床护理中，要注意对其进行充分的口腔清洁，做好口腔护理。备好急救药物，如呼吸机、吸氧、阿托品等，并对相关设备进行检查，确保可以正常使用；亚甲蓝2 支，灭菌好的电子胃镜型号（OLYMPUS Q-260）；了解患儿是否有麻醉史、药物过敏史，密切观察患儿生命体征变化；术前，常规进行颈部手术区皮肤清洁、备皮；术前8h 禁食，4h 禁水。

2.1.3 术前护理

脓肿切开引流的患儿常因疼痛而哭闹，反复感染而抗拒治疗。在巡视病房时，护理人员应密切观察孩子的生理和心理反应。保持病房安静舒适，采取音乐等方法分散患儿注意力。同时，仔细观察颈部敷料，保持其清洁干燥，并定期更换敷料、换药。指导家属保持好口腔清洁，减少进一步感染。

2.2 术中配合

手术操作配合：核对好身份后，患者取平卧位，全麻，咬口咬，垫肩，将头转向一侧，常规消毒、包头、铺巾。于患儿颈部取一3-4cm 的横切口，对之前行切开引流形成的瘢痕组织或手术瘢痕组织进行梭形切除，对颈部括约肌皮瓣进行充分游离后，沿瘘口周围肉芽、纤维组织行径分离肌肉组织，定位于左甲状腺叶上极，通过环甲肌表面到达甲状软骨下角附近区域。在此过程中，应认真找寻是否有瘘管出现，避免损伤相关组织与神经、肌肉，谨慎操作。复发性或反复感染、引流的病例，瘘管及周围组织糜烂坏死或致密粘连，常较难发现完整瘘管。此时，由1 名内镜护士润滑胃镜前端，协助助手插胃管，寻找梨状窝内口，发现内口后，在胃镜入口腔处固定好胃镜，避免移位。巡回护士将灭菌导管提供给助手，内镜下试插导管，如导管插入瘘管，术者以导管未引导继续寻找分离瘘管；如导管不能进入远处瘘管，则将导管轻轻顶住梨状窝内口，由巡回护士经导管注入亚甲蓝1-2ml，推注时可见亚甲蓝沿导管缓慢进入，可根据亚甲蓝在导管中的移动速度判断推注时的压力；推注时动作轻柔，压力适中，镜下可见亚甲蓝即可停止推注。此时，医生继续根据亚甲蓝标记分离瘘管，确认近端瘘管的完整性并切除瘘管。同时切除受累甲状腺叶，并于梨状窝缺损处施行荷包缝合。放置引流管连接负压，逐层关闭术腔。亚甲蓝可反复注射，直至完全分离，术后仔细吸尽口鼻腔内亚甲蓝。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理

常规禁食水3d，第4d 少量饮水，无呛吐，第5d 可进半流食，少量多餐，适应，无疼痛，可逐步过渡到正常饮食。注意进食适温、易消化的食物。术后密切观察患儿的发音、饮水情况，如有呛咳、声音低沉或者声音嘶哑，提示有神经损伤，一般可在术后数周或数月恢复[7]。本院2 例患儿均未出现并发症。

2.3.2 口腔护理

做好每日早晚的口腔护理，并指导家长做好口腔卫生。

2.3.3 伤口的护理

密切观察伤口的情况，术中操作不当易导致瘘管破裂，引起术后出血，术前反复感染导致组织粘连，术中易损伤食管及唾液腺，导致唾液及食物残渣从伤口溢出，容易发生伤口感染。静脉补液及注射抗生素5-7d，并于床旁准备好气管切开术包，密切观察患儿的呼吸变化和伤口敷料，如有异常，及时通知医生进行治疗。本组2 例患儿均未发现明显异常。

2.3.4 体位护理

术后期间，颈部运动或睡姿不当，可导致伤口张力过大，影响预后，故适当限制患儿颈部活动。麻醉清醒前取去枕平卧位，但起床后尽量保持头、颈、胸在一条直线，可改善局部血液循环，减轻伤口张力，有利于伤口愈合。

2.3.5 防止甲状腺及甲状旁腺功能低下

术后密切观察患儿及病情变化，发现患儿出现精神萎靡、嗜睡、胃部不适，提示可能有甲状旁腺损伤；若出现寒战、出汗、乏力等症状，提示可能甲状腺素缺乏，需立即报告医生，做相应处理。本院2 例患儿均未出现。

2.3.6 防止喉返神经损伤

喉返神经可调节声带运动，其损伤是一种较为严重的手术并发症，可给患者带来终身痛苦，所以手术后注意有无声音嘶哑、呼吸困难、甚至窒息。

3 小结

CPSF 的胚胎起源至今仍有争议。有研究表明，早期双侧鳃弓发育不对称可能会诱发该疾病的发生[8]。胃镜引导下治疗CPSF 是一种安全、有效的方法。在对患儿家属进行健康宣教时，要重点强调该病手术后的护理，使患儿家属对疾病有更深的认识，以保证患儿的健康，加快患儿的康复速度；还可以取得患儿家属的配合，显著提高患儿治疗的依从性，从而降低并发症的发生率。护士需要加深对疾病的了解，掌握治疗方法、方式、护理、配合方法及并发症的处理，这是保证手术成功的关键。