周围神经阻滞在剖宫产术后镇痛的研究进展

陈才，贺亮

（桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林）

0 引言

剖宫产术后往往伴随严重疼痛，周围神经阻滞可为产妇提供多模式镇痛，减少阿片类药物的使用，进而促进产妇恢复及照顾新生儿。近年来，神经阻滞已经逐渐应用于产科。超声引导下的操作提高了神经阻滞的精确性和安全性。本文拟对神经阻滞在剖宫产术后的镇痛应用做一综述。

1 产妇术后疼痛来源和神经阻滞相关现状

剖宫产产妇术后疼痛除需解决切口疼痛外，还需要解决宫缩痛。腹部手术切口疼痛是初产妇剖宫产术后疼痛的主要原因，且术后24h 疼痛最为剧烈；宫缩痛是经产妇术后疼痛的主要原因，持续时间为2-3d。

周围神经阻滞是指将局麻药注射到某间隙后，局麻药物在相关间隙扩散，实现对相关的躯体皮支及交感神经阻滞。神经阻滞用于产科手术麻醉可获得满意的镇痛效果，但目前医院几乎都被静脉麻醉及硬膜外麻醉所取代，且临床研究[1]显示在鞘内吗啡存在的情况下，周围神经阻滞不为产妇提供额外收益。近年来，超声引导下的神经阻滞在临床中应用最广泛，成功率高，且超声引导下可视化操作大大提高了安全性，减少并发症的发生。

2 神经阻滞技术及推荐给药方案

2.1 腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞

TAP 阻滞是指将局麻药注射到腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜间隙，从而阻断支配前腹部的神经（T7-L1）提供镇痛。关于超声引导下TAP 神经阻滞方法有前肋下、外侧路及后路。外侧入路镇痛效果好，可减少阿片类药物的使用量[2]。一项临床研究比较了TAP 外侧入路与后入路的效果比较，表明后入路比外侧入路效果更好[3]。

布比卡因和罗哌卡因阻滞时间较长，是TAP 阻滞的主要局麻药物。剖宫产产妇更易出现局麻药物中毒，罗哌卡因心脏毒性低，故麻醉医生更倾向用罗哌卡因行TAP 阻滞。临床通常用于TAP 阻滞的浓度为0.2%-0.5%，单次单侧剂量10-30ml[3]。

2.2 TAP 阻滞佐剂

Laurent Bollag 等[4]发现，在择期剖宫产妇女中，将可乐定与布比卡因一起应用到TAP 阻滞中，并没有影响痛觉过敏指数。Qian 等[5]研究发现，每侧0.5µg/kg 右美托咪定加入局麻药中应用TAP 阻滞，产妇的镇痛时间更长、产妇满意度高且无副作用。Akkaya 等[6]发现，TAP 阻滞中加入地塞米松可以延长产妇术后镇痛时间，弥补TAP 阻滞不能抑制内脏痛的劣势。

2.3 腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）

QLB 是一种新型的神经阻滞技术，是指将局麻药注射在腰方肌周围。根据主要部位的不同可分为QLB1(外侧路)、QLB2（后路）、肌肉间QLB（前路）。由于腰麻后的产妇翻身较困难，目前应用于产妇的主要是QLB1 及QLB2，因为这两种入路方式可在仰卧位下进行。临床研究应用的局麻药种类是罗哌卡因及布比卡因，浓度在0.125%-0.375%，每侧容量15-30ml[7]。

2.4 竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）

目前该项技术在国外逐步用于心胸外、腹部等手术及术后镇痛。现有的证据显示0.25%-0.5%布比卡因每侧15-20ml 用于产妇术后镇痛较安全。EPSB 在产妇使用原则应该是低浓度、大容量。

3 神经阻滞临床效果

3.1 镇痛确切

研究者将相关神经阻滞用于产科术后镇痛，获得了较好的术后镇痛效果。鞘内吗啡是目前已有证据显示剖宫产术后镇痛的金标准，可提供良好的镇痛效果。

3.2 降低术后慢性疼痛发生率

神经阻滞可以有效阻断手术切口疼痛及所致的伤害性刺激，抑制应激反应，减少阿片类药物的过量使用，防止痛觉过敏的发生。

3.3 改善术后泌乳及照顾新生儿

术后疼痛可以引起机体的应激反应，抑制母乳的分泌。研究表明[8]TAP 阻滞能抑制应激反应，下丘脑分泌PRL 抑制因子水平降低，血清PRL 水平升高，利于提高母乳喂养成功率。

3.4 促进产妇恢复及减少并发症

神经阻滞对于切口的静息痛及运动痛具有明显的镇痛效果。同时，由于神经阻滞应用减少了阿片类药物使用，减少了尿潴留的发生，利于产妇及早进食及拔除尿管。

3.5 降低产后抑郁的发生率

剖宫产围术期切口疼痛、子宫疼痛等是引起产妇抑郁的危险因素[9]，神经阻滞技术可以降低产后恢复的不良刺激，促进产妇恢复以及后续对新生儿的照顾。

4 神经阻滞并发症及不良反应

国内大部分医院用于产科术后镇痛主要还是依靠硬膜外及静脉自控镇痛，然而硬膜外技术降低了产妇活动能力，存在尿潴留等不良反应，硬膜外镇痛主要适合于无痛分娩等特定场合。静脉自控镇痛大量应用镇痛药物会产生镇静、恶心等不适感，神经阻滞联合保留静脉自控镇痛的多模式镇痛已逐渐取代既往镇痛方式。

4.1 局麻药中毒

产妇对局麻药的敏感性较高。腰方肌及竖脊肌间隙较腹横肌平面血管丛丰富，理论上更易发生全身中毒症状，但有研究发现[10]，使用上文推荐的适合剂量，QLB 及TAP 阻滞局麻药血达峰仍在较安全水平。

4.2 阻滞失败

传统的依靠体表定位的神经阻滞方式失败率高、并发症多。在超声引导下实行神经阻滞，整个过程可视，还可以监测局麻药的扩散，提高阻滞的成功率。剖宫产术后产妇结构改变，可能为产妇可视化技术带来一定的操作挑战。产妇过于肥胖、探头选择不合适，亦可增加超声引导下的失败率。操作者对于局麻解剖不了解、穿刺针阻滞过程中移位也是阻滞失败的常见原因。

4.3 循环影响

QLB 及ESPB 局麻药可以通过扩散到椎旁甚至是硬膜外阻滞相关的交感神经，产生低血压等并发症[11]。QLB及ESPB 交感阻滞程度弱且阻滞范围较局限，无明显的下肢血管扩张，血流动力学较平稳，循环影响小。

4.4 损伤相关脏器

行神经阻滞比较安全，但也有一定风险，如行TAP 阻滞时，有腹腔内注射，刺破肠管，误穿肝脏等。

4.5 异常阻滞

在TAP 阻滞中，可以产生股神经麻痹。前路QLB 局麻药主要向前扩散，有一定的腰丛阻滞概率。ESPB 由于位置较浅，因此ESPB 对于运动神经阻滞可能影响较小[12]。

5 结语与展望

剖宫产术后常常合并中重度疼痛，神经阻滞可以为剖宫产产妇提供良好的镇痛效果。超声引导下神经阻滞被广泛应用。局麻药中加入佐剂可以延长阻滞时间，增强阻滞效果。超声引导下神经阻滞减少了围术期阿片的用量，而且操作简单，使产妇在舒适情况下获得镇痛效果。虽然TAPB 能解决产妇的切口痛问题，但对于抑制宫缩痛需要进一步研究，以期待在产科麻醉中的广泛应用。