上颌骨横向发育不足年轻成人修复前上颌快速扩弓的临床疗效观察

聂敏媛 党 平 李德仁 杨雅萍 戎志诚 王 璐 张春光

对于上颌骨横向发育不足［1］要求修复的成人患者，由于上下牙弓关系异常，采用单一修复治疗方法难以获得预期的口腔功能和美观效果［2］；并且由于上下颌骨宽度的不协调造成修复后牙列的咬合稳定性较差，修复的远期效果也难以保证。对于成人患者采用正畸联合修复治疗，即对牙齿进行一定的移动后再进行修复，不仅可以提升美观效果，而且可以恢复稳定的咬合功能［3,4］。

父亲必须知道的事项：注意父亲的参与和陪伴。父亲是子女的性别坐标，父亲角色在孩子性别和个性形成中起着举足轻重的作用。现在很多家庭特别是农村家庭，把教育孩子的任务交给母亲，父亲总是缺位，这对孩子的成长是极为不利的。可以说，父亲在孩子的成长过程中具有不可替代性。

对于青春生长发育已经结束、腭中缝趋于闭合的上颌骨横向发育不足的年轻成人患者，先通过上颌扩弓促进上颌骨横向生长发育，协调上下牙弓之间的关系，再进行修复方能达到良好的效果。此类患者扩大牙弓首先要通过手术解除扩弓的阻力，然后再通过上颌快速扩弓矫正上颌骨横向发育不足［5］，目前临床行之有效的方法是腭中缝骨皮质切开术配合上颌快速扩弓［6,7］。

本研究创新使用改良的骨支持式上颌快速扩弓法促进上颌骨横向扩展，探索方便快捷、安全有效、创伤较小的腭中缝骨皮质切开术辅助改良的骨支持式上颌快速扩弓方法，以期建立良好的上下颌骨宽度匹配，为之后的修复治疗打下良好的基础。

1.资料与方法

1.1 病例选择 选择2018年6月至2019年12月于解放军战略支援部队特色医学中心口腔科和青岛市优诺博士口腔医院要求修复的伴后牙反的成人骨性Ⅲ类错畸形患者16例。

本研究选取90个双黄蛋和90个单黄蛋进行鸡蛋面积、蛋黄指数、蛋黄轮廓拐点数目、蛋黄与整蛋周长比、蛋黄面积与蛋黄周长比的建模对比分析，得到一系列的双黄蛋判别模型。结合这些模型并经过实验，得出双黄蛋的判别流程如下：

(2）测量拆除上颌扩弓装置6个月后基骨、牙弓宽度及转矩：双侧尖牙区、第一前磨牙区和第一磨牙区相对应的硬腭最下缘上颌基骨宽度、腭尖根尖平面的上颌基骨宽度、双侧腭尖间牙弓宽度。以及双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的转矩。

一个刺耳的短信提示音使房间里的气氛变得更加紧张。欧阳锋掏出手机，用拇指摁了下，手机屏上显出一行字：老公，怎么还没回？

图1 腭中缝骨皮质切开及植入种植钉

图2 粘结螺旋扩弓器

图3 扩弓15d

1.2 方法

1.2.1 主要仪器和材料Piezotome2二代超生骨刀及刀头；自攻式种植钉（ORMCO，Vector-TASTMMini-Screw,规格12mm×2mm）；种植旋入扳手Screwdriver（ORMCO，VECTOR TAS，旋入头L=40mm）；支架式螺旋扩弓器（长沙市天天齿科，408-10413#，扩展长度13mm）。

1.样本选择。本文选取2014年-2016年沪深股市A股（非金融类）上市公司为研究样本。经过数据处理，本研究最终获得1606份有效的样本数据，3年的观测值共有4818份。有关企业存在财务重述行为的数据来自于迪博数据库，其他数据均来自于国泰安数据库。

1.2.2 治疗方法（1）腭中缝骨皮质切开：常规消毒、局部麻醉，用15号刀片从切牙乳头后方沿腭中缝至腭横缝，全层切开粘骨膜瓣至骨面；在CBCT测量的腭中缝厚度指导下，用超声骨刀沿着粘骨膜切口，顺着腭中缝切开骨皮质，切开深度是硬腭板厚度的1/2。

2.2 扩弓结束并稳定6个月后结果16例患者种植钉无松动、脱落，螺旋扩弓器正常工作，扩弓结束时后反均解除、磨牙覆盖正常或偏大；治疗后CBCT显示：腭中缝显示低密度影像，腭中缝被扩开（图6)。扩弓前后双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相对应硬腭最下缘上颌基骨宽度变化（见表1），腭尖根尖平面的上颌基骨宽度的变化（见表2），上颌牙弓宽度的变化（见表3）。扩弓前后双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的转矩的变化（见表4）。

1.3 数据测量（1）测量治疗前及扩弓完成后上颌骨基骨及牙弓宽度：拍摄治疗前和扩弓结束并稳定6个月后的CBCT，CBCT的拍摄由同一名技师完成。数据测量由同一名医师完成，每一个数据测量三次并取平均值。测量前调节CBCT坐标轴，在横断面调整X轴使之沿着腭中缝；矢状位调整Y轴使之与硬腭平面平行， 硬腭平面指的是与硬腭最下缘相切的平面；Z轴与X、Y轴垂直［12］；用Uceph软件测量如下项目：双侧尖牙区、第一前磨牙区和第一磨牙区相对应的①硬腭最下缘上颌基骨宽度②腭尖（尖牙区使用牙尖、第一前磨牙和第一磨牙区使用腭尖）根尖平面上颌基骨宽度③双侧腭尖间牙弓宽度（见图4）。④测量双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的转矩：转矩的测量是通过尖牙长轴、第一前磨牙腭根长轴和第一磨牙腭根长轴的平面与硬腭平面所成的交角（见图5）。

1.4 统计分析 采用R 3.6.1软件包对各组测量值进行正态性检验，所有数据均符合正态分布。应用配对t 检验对治疗前、扩弓完成；扩弓完成、拆除扩弓装置6个月后的指标进行比较，P＜0.05 为差异具有统计学意义，P＜0.01 差异具有显著统计学意义。

（5）即刻加力扩弓：使用典型的快速扩弓频率，扩弓器每次加力1/4圈，每日加力2次将螺旋开大0.5mm。嘱患者每周复诊一次，直至临床达到后牙反解除、覆盖正常或偏大（见图3）。

（6）扩弓结束并稳定六个月后，拆除上颌扩弓装置，进入修复或正畸-修复联合治疗。

（3）在口外弯制螺旋扩弓器：取模，灌注石膏工作模型；模型凝固后用蜡加高种植头部外形，弯制螺旋扩弓器支架，使其末端与种植体头部距离2mm左右；腭侧种植体之间区域涂布分离剂，待干燥后用自凝树脂制作基托，包埋扩弓支架，包埋树脂厚度约3mm。

图4 测量1、硬腭最下缘上颌基骨宽度2、腭尖根尖平面的上颌基骨宽度3、双侧腭尖间牙弓宽度

图5 测量双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的转矩

（1）纳入标准［8,9］①年龄18-25岁；②上颌骨性狭窄，根据锥体束CT测量：上颌基骨宽度-下颌基骨宽度≤5mm, 诊断为上颌骨横向宽度不足［10］；③颈椎状态显示患者达到Cvs4期及以上；④CBCT显示患者腭中缝分期处于D期或E期；D期：腭中缝开始发生从后向前的融合，腭中缝后部完全骨化、低密度影像消失。E期：腭中缝前部亦发生融合，部分区域骨缝影像消失，骨质密度同腭部其他区域［11］。

（4）粘结螺旋扩弓器：试戴螺旋扩弓器，调试至完全就位；在种植体头部和基托对应的结合面覆盖足量自凝树脂，固定至凝固，调磨去除多余树脂材料（见图2）。

锯截装置主要由链锯、驱动电机、齿轮、齿条、机架、调速控制器、行程开关及其它电器控制部件等组成，结构见图9。作业时按锯截启动键，驱动电机转动，通过齿轮、齿条的传动，带动已锯切状态链锯横向进给，实现切割枝丫捆作业，当完成切割后，且行程挡块达接近开关(6#)后，电动机反向转动，链锯及机架等返回运动，达行程挡块达接近开关(7#)后停止运动，链锯改为怠速状态。

图6：典型病例：患者21岁，左上侧切牙先天缺失，上颌骨横向发育不足，全牙列反。

2.结果

2.1 临床观察 共纳入16例，其中男9例、女7例，年龄18.8-25.0岁。腭中缝骨皮质切开术后所有患者反应均轻，无继发感染，硬腭黏膜切口愈合良好。

（2）排除标准：牙性牙弓狭窄、唇腭裂史和颌骨外伤治疗史、综合征型上颌牙弓狭窄、粘膜病、精神异常等。

（2）植入种植钉：常规消毒、局部麻醉，在上颌第二前磨牙与第一磨牙腭侧根之间，左右各植入一枚支抗钉，种植体头部高于口腔粘膜3mm左右（见图1）。植入时机:腭中缝骨皮质切开后即刻进行；种植钉长度：12mm；种植钉植入部位：在上颌第二前磨牙与第一磨牙之间腭侧牙龈乳头下10mm左右；植入角度：植入方向最大程度上与咬合平面平行。

而苏轼建设性的提出“均户口、按地征赋役”则是他比较重要的治税思想，他还提出通过赋税手段调节商品流通，建议免征五谷力胜钱以通商贾，免榷零售小商盐课以广流通，免征漕船携带商品之税以繁荣京师市场等建议，苏轼的治税思想对当时的税收制度有着一定的积极影响。

2.3 拆除上颌扩弓装置6个月后结果 双侧尖牙区、第一前磨牙区和第一磨牙区相对应的硬腭最下缘上颌基骨宽度、腭尖根尖平面的上颌基骨宽度、上颌牙弓宽度的变化（表5）。双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙的转矩的变化（表6）。

表1 扩弓前后硬腭最下缘上颌基骨宽度的变化（¯x±s)

表2 扩弓前后腭尖根尖平面的上颌基骨宽度的变化（¯x±s)

表3 扩弓前后上颌牙弓宽度的变化（¯x±s)

表4 扩弓前后上颌牙转矩的变化（¯x±s)

3.讨论

在影响上颌横向扩展的阻力中，骨化的腭中缝被认为是一个重点区域所在［13］。在18岁以后随着生长发育的结束，多数患者腭中缝骨融合逐渐致密，导致扩展腭中缝变的非常困难，手术辅助快速上颌扩弓可减小扩弓的阻力，实现上颌有效的矫形扩开［9，14］。腭中缝骨切开术后配合常用的扩弓器是Hyrax及Hass扩弓器［13，15］， 前者以牙齿作为支抗，后者以牙齿和黏膜共同作为支抗，扩弓的力量需要通过牙齿或牙齿及黏膜传导至腭中缝及周围骨缝，因此往往会伴有支抗牙的过度倾斜、伸长、牙槽骨的弯曲和吸收、颊侧骨皮质穿孔等副作用［16-18］。骨支持式扩弓器可以避免以上缺点，本研究创新使用的骨支持式扩弓可以将应力直接加载到骨骼上，使骨块平行打开，从而避免了牙齿支持式扩弓引起的支抗牙颊倾等的缺点。

表1、表2、表3结果显示：治疗后上颌骨前部（双侧尖牙区）、中部（双侧第一前磨牙区）、后部（双侧第一磨牙区）相对应的硬腭最下缘上颌基骨宽度、腭尖根尖平面的上颌基骨宽度、双侧腭尖间牙弓宽度较治疗前均显著增大。表2中代表腭中缝扩开程度的硬腭最下缘上颌基骨宽度显示：上颌骨前部扩大量6.61±0.54mm，上颌骨中部扩大量4.85±1.17mm，上颌骨后部扩大量4.18±0.63mm，显示上颌前部扩大量大于中、后部扩大量，说明即使在上颌快速扩弓过程中解除了腭中缝阻力，腭骨后部还是存在了较大阻力，这与Jafari等［19］认为快速扩弓过程中的阻力同时也来自上颌骨周围的骨缝结构，因此上颌扩弓时腭骨后部的阻力大于前部的研究一致。提示在临床如果需要更大的腭中缝扩展量，还需要进一步解除来自上颌骨周围的其他骨缝的阻力。

表5 扩弓完成、拆除扩弓装置6个月后上颌基骨、牙弓宽度的变化（¯x±s)

表6 扩弓完成、拆除扩弓装置6个月后上颌牙转矩的变化（¯x±s)

表4结果显示：本设计使用改良的骨支持式上颌快速扩弓尽管没使用上颌牙做为支抗牙，但是双侧尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的长轴还是发生了显著的增大，范围在（2.51±0.89°～3.35±1.19°）。究其原因：具有坚硬皮质骨的翼颌连接是上颌骨扩展的一个阻力［20］，使得两块上颌骨在平行扩展过程中仍然存在侧方旋转，从而表现为上颌牙的长轴发生了颊倾。

扩弓的理想状态是骨性扩弓，即上颌两侧的骨组织相对平行扩开、较少倾斜扩开［21］。为达到骨性扩弓，本研究在腭侧植入种植钉，通过螺旋扩弓器的支架把种植钉和上颌骨形成一个整体，因此扩弓的应力直接加载到上颌骨上，从而实现两侧骨性平行扩弓。在尖牙区牙尖宽度增量中，骨性成分增量达到（81.60±0.33）%；第一双尖牙区腭尖宽度增量中，骨性成分增量达到了（61.70±1.23）%；第一磨牙区腭尖宽度增量中，骨性成分增量达到了（53.66±0.47）%。这与翁露茜［7］等使用传统腭中缝骨皮质切开术伴Hyrax快速扩弓器所得到的：第一双尖牙区骨性成分增量达到39.70%；第一磨牙区骨性成分增量达到了41.1%的结果有所改善。

Prado等［22］观察到手术辅助上颌快速扩弓术后，上磨牙区域的基骨宽度10个月后出现0.84mm的复发；Habersack等［23］发现上颌快速扩弓术1年后，上颌骨的扩展无显著性复发，复发主要在牙齿。以上研究表明以上颌基骨扩展为基石的上颌扩弓相对复发少、稳定性好。拆除扩弓装置6个月后的结果（表5）显示:双侧尖牙、第一前磨牙和第一磨牙相对应硬腭最下缘上颌基骨宽度、腭尖根尖平面的上颌基骨宽度、上颌牙弓宽度均有少量减少，但是与扩弓完成时比较差异无显著性；表6显示：双侧尖牙、第一前磨牙、第一磨牙的转矩少量减小，与扩弓完成时比较差异无显著性。说明拆除扩弓装置6个月后上颌基骨、牙弓宽度、上颌牙转矩稳定。究其原因如下：一：本研究为实现骨性扩弓，施力处靠近腭中缝顶部，有利于实现骨块平行扩开，从而实现最大程度的骨性扩弓。二：拆除扩弓装置后如果患者进入正畸治疗，弓丝的唇向扩展力量也有助于减少扩弓后的复发。运用此种腭中缝骨皮质切开术辅助改良的骨支持式上颌快速扩弓后上颌基骨及牙弓的宽度是否能长期维持，还需要进一步临床观察及评估。

2017年，学校教改项目管理系统完成设计并投入试用，进行首次校级教改项目在线申报，二级学院管理者通过系统进行在线审批，校级管理者通过系统将所有申报项目分配给评审专家进行盲评，提出评审意见并进行反馈。系统各项功能运行正常，基本实现预期的目标；但通过应用实践也发现一些问题，需要进一步完善。

综上所述，本文自制的改良的骨支持式上颌快速扩弓，具备如下特点：1:本方法在腭侧植入种植钉，通过螺旋扩弓器的支架把种植钉和上颌骨形成一个整体，因此扩弓的应力直接加载到上颌骨上，从而实现骨性扩弓。2：施加到上颌骨的扩弓力传导至种植钉、支架和基托联合形成的面上，有利于上颌骨均匀受力。3:施力处靠近腭中缝顶部，这样施加的扩弓力更加接近于基底骨的旋转中心和阻抗中心，有利于实现骨块平行扩开。4:扩弓的同时可以进行牙列的正畸治疗，可以缩短治疗周期。

成人患者对于美观改善的要求较高，而且往往多倾向于低风险、高质量、高效率的治疗。对于年轻成人的骨性反严重影响功能与外观，又不能或不愿接受正畸掩饰治疗或正畸—正颌手术治疗的患者，使用腭中缝骨皮质切开术辅助改良的骨支持式上颌快速扩弓可以有效地扩大上颌骨宽度，改善上、下颌骨之间宽度不协调，然后通过贴面或烤瓷修复的方法重建口内咬合功能、提高患者咀嚼效率、改善患者的外观。门诊手术操作简单易行，值得在临床中进行推广。