宫腔镜手术静脉全身麻醉中不同剂量纳布啡的应用效果对比观察

张召义，李克忠，李波，孙艳萍，孙利静

1山东大学附属生殖医院，山东济南 250001；2山东大学生殖医学研究中心；3烟台毓璜顶医院

子宫内膜息肉及宫腔粘连都是常见的妇科疾病，也是生殖专业不孕症的重要影响因素。宫腔镜手术操作便捷，治疗效果好，对子宫内膜容受性影响小，是治疗子宫内膜息肉和宫腔粘连等宫腔内疾病的最优诊疗方式[1]。宫腔镜手术一般采用丙泊酚复合阿片类镇痛药物静脉醉，但芬太尼等阿片类药物普遍具有剂量依赖性呼吸、循环抑制作用，且气道管理是非气管插管全身麻醉的弱项，尤其对于具有肥胖、小下颌、颈短等困难气道体征的患者，因此气道管理及降低麻醉药物对呼吸、循环的影响是宫腔镜手术麻醉需要考虑的问题。纳布啡是阿片受体混合激动—拮抗剂，呼吸抑制和镇痛作用具有“封顶效应”[2]，对内脏痛效果明显，且镇痛作用具有“性别二态性”特质[3]，在女性患者中具有更好的药理效果，其在宫腔镜手术中应用具有优势。纳布啡在国内应用时间较短，临床使用经验较少，目前所见文献报道[4-5]中纳布啡在宫腔镜手术中的用药差异较大。有报道[6]在宫腔镜手术中0.15 mg/kg纳布啡的麻醉镇痛效果优于1.5 μg/kg芬太尼。也有研究报道纳布啡镇痛和呼吸抑制的封顶效应剂量为0.15 mg/kg[7]，因此本研究选用0.15 mg/kg纳布啡作为中等剂量试验组，另选低剂量0.1 mg/kg和高剂量0.2 mg/kg纳布啡分别复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉的研究。探索纳布啡在宫腔镜手术中的最佳使用剂量，为纳布啡在宫腔镜手术中应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2019年7月因子宫内膜息肉进行宫腔镜手术的患者270例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄(33.39±5.26)岁；体质量(62.35±9.43)kg，体质量指数(24.14±3.76)kg/m2。排除标准：患有高血压、糖尿病、肝肾疾病、哮喘等严重系统性疾病；患有精神疾病、意识障碍，无法进行正常交流沟通；过敏体质或对本研究中相关药物过敏。所有患者采用随机数字表法分成3组，分别为纳布啡0.1 mg/kg组(N1组)、纳布啡0.15 mg/kg 组(N2组)、纳布啡0.2 mg/kg 组(N3组)，每组90例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，并签署手术麻醉知情同意书及纳布啡课题研究知情同意书。

1.2 纳布啡静注方法 3组患者常规进行术前准备、麻醉访视、术前宣教，术前30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液0.5 mg，入室后协助患者取截石体位，采用0.9%氯化钠注射液500 mL建立静脉通道，为便于术中发生呼吸抑制时进行辅助呼吸，选择通过麻醉面罩进行吸氧(3 L/min)，连接多功能监护仪(GE DASH4000)，测量入室心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等。由不参于试验数据收集的药剂配制人员根据患者分组及体质量抽取相应的试验药物，采用0.9%氯化钠注射液将盐酸纳布啡注射液稀释为10 mL，当值麻醉医师及患者对分组及接受的药物种类等均不知晓。术中采取经三通随静脉输液缓慢注射的给药方式，以患者无静脉刺激痛为宜，注射时间均为2 min，N1、N2、N3组分别静注0.1、0.15、0.2 mg/kg盐酸纳布啡注射液，推注完毕即刻通过静注泵快速(1 200 mL/h)泵入2 mg/kg丙泊酚进行诱导麻醉。待患者睫毛反射消失后，使患者仰头并偏向一侧，保留自主呼吸，依次进行消毒、扩张宫颈及宫腔镜手术，术中丙泊酚4～6 mg/(kg·h)持续泵入维持麻醉，术毕退出宫腔镜时停药。当术中发生扭臀等肢体活动影响手术继续进行时追加丙泊酚30 mg/次，当术中患者SpO2低于90%时，即刻给予仰头、托举下颌、放置口咽通气道等开放气道处理，如果处理后SpO2水平无改善或呈现继续下降趋势，则立即扣紧麻醉面罩，进行加压辅助通气，必要时进行气管插管。各组手术均由同一组具有相应手术权限、能够熟练进行宫腔镜手术的外科医师团队负责实施。术毕呼唤患者，患者睁眼为苏醒，术后观察患者至血流动力学稳定，呼吸空气5 min时SpO2>95%，Steward苏醒评分达到6分后，用平车护送回病房，术后1 h随访患者。

1.3 观察方法 记录患者麻醉开始前(T0)、睫毛反射消失时(T1)、扩张宫颈时(T2)、术毕清醒时(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2。记录手术完成时间、丙泊酚用量、术后苏醒时间(从停药到呼唤姓名可使之睁眼的时间)及术中肢体活动(以扭臀或剧烈肢体活动影响手术进行)、呼吸抑制、术后恶心呕吐、术后头晕例数。疼痛评分采用疼痛数字等级评定量表法(NRS)，将疼痛程度用0～10数字进行分级，0代表无痛感，10代表疼痛无法忍受，让患者根据自己即时主观感受进行评分，以衡量患者即时疼痛程度的方法；NRS评分0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)，10分为剧痛。镇静评分采用Ramsay镇静评分法(RSS)[8]，1分表示患者处于躁动和焦虑状态，2分表示患者处于安静、清醒状态，3分表示患者可按医师指令做出相应反应，4分表示患者处于嗜睡状态、但唤醒迅速，5分表示患者嗜睡、且对外界刺激反应迟钝，6分表示患者处于深睡眠状态、对外界任何刺激无反应；镇静评分2～4分为镇静良好，5～6分为过度镇静。

2 结果

2.1 各组血流动力学指标比较 血流动力学指标比较见表1。

表1 各组血流动力学指标比较

2.2 各组手术时间、丙泊酚用量、术后苏醒时间及术中肢体活动、呼吸抑制、术后恶心呕吐、术后头晕例数比较 各组手术时间、丙泊酚用量、术后苏醒时间比较见表2。N1组、N2组、N3组术中肢体活动例数分别为44、27、26例，呼吸抑制例数分别为39、50、51例，术后恶心呕吐例数分别为18、17、36例，术后头晕例数分别为19、22、40例，N1组术中肢体活动例数与其余两组比较，N3组术后恶心呕吐、头晕例数与其余两组比较，P均<0.05。

表2 各组手术时间、丙泊酚用量、术后苏醒时间比较

2.3 各组术后1 h各疼痛评分、镇静评分结果比较 术后1 h各疼痛评分、镇静评分结果比较见表3。

表3 各组术后1 h各疼痛评分、镇静评分结果比较(例)

3 讨论

子宫内膜息肉是子宫内膜局部腺体和间质过度生长并凸向子宫腔形成的赘生物，宫腔粘连是子宫内膜创伤导致的子宫内膜疤痕或宫腔炎症导致子宫内膜纤维化，表现为月经改变及不孕症等。宫腔镜手术具有操作便捷、治疗效果好、对子宫内膜容受性影响小、利于康复等特点，是宫腔内疾病的最优诊疗方式[1]。宫腔镜手术过程中对宫颈的扩张和宫内手术操作会产剧烈的疼痛或不适感，导致患者在手术过程中出现无意识的扭臀、踢腿等肢体活动，对手术操作过程造成影响，且增加术中出血、子宫内膜损伤等意外情况的发生，因此宫腔镜手术麻醉需要确切的镇痛、镇静效果。目前，宫腔镜手术中采取丙泊酚复合阿片类药物实施非气管插管全身麻醉居多，丙泊酚静脉注射起效迅速(30～60 s)，麻醉镇静效果好，药效时间短暂(约10 min)，在组织中分布迅速，达峰血药浓度时间约为2～4 min，是静脉全身麻醉的首选。芬太尼等阿片类药物在镇痛剂量范围内具有一定程度的呼吸、循环抑制效果，且随使用剂量的增加而加重，不良反应的发生也呈增多的趋势，不利于非气管插管全身麻醉的术中呼吸、循环管理。

纳布啡于1971年进入临床应用，在西方国家已经有近50年的应用历史了，2014年在我国上市。纳布啡是强效阿片类镇痛药，静注后2～3 min即可起效，30 min左右达血药浓度高峰，血浆药物消除半衰期为2.2～2.6 h[9]，镇痛作用可持续3～6 h[10]，主要激动分布于大脑皮质和脊髓的κ阿片受体产生镇痛作用，同时对μ1阿片受体也有激动作用，对μ2阿片受体则呈现出类似纳洛酮的拮抗效果，对呼吸和心血管系统影响小，不良反应小，临床使用剂量内成瘾性低[11]，对腔镜手术中的内脏痛效果明显。国外有报道显示，纳布啡在0.15 mg/kg剂量时具有镇痛和呼吸抑制封顶样表现[7]，且镇痛作用具有“性别二态性”特质[3]，其在女性患者中具有更好的药理效果和更低的药物需用剂量。因此，纳布啡应用于宫腔镜手术非气管插管全身麻醉在降低呼吸抑制发生率及提高镇痛效果上具有优势。纳布啡在我国应用时间较短，临床使用经验较少，目前所见的文献报道中纳布啡的临床用药剂量差异较大，且麻醉效果不明确。初阳等[4]报道0.1 mg/kg纳布啡在宫腔镜手术中具有较好的麻醉镇痛效果和安全性，0.15 mg/kg纳布啡可导致严重的低氧血症。而毕小宝等[5]认为，0.3 mg/kg纳布啡对呼吸循环影响小。且有研究认为，纳布啡在无痛流产手术中抑制人体运动的95%有效药物剂量(ED95)为0.128 mg/kg[12]。本研究显示，3组内各时点SBP、DBP、HR、SpO2比较有统计学差异。N1组术中肢体活动例数高于其余两组，N3组术后恶心呕吐、头晕例数高于其余两组，比较有统计学差异。与N1组比较，N2组和N3组丙泊酚用量低，术后苏醒时间短。与N1组比较，N2组疼痛评分0分、1分例数多，疼痛评分3分、镇静评分2分例数少；与N1组比较，N3组疼痛评分0分、1分及镇静评分4分例数多，疼痛评分3分及镇静评分2分例数少；与N2组比较，N3组镇静评分2分、3分例数少，4分例数多。

总之，0.1 mg/kg纳布啡在宫腔镜手术术中及术后镇痛不足，0.2 mg/kg纳布啡术后镇静嗜睡、恶心呕吐及头晕等不良反应较多，0.15 mg/kg纳布啡具有较好的麻醉镇痛效果和安全性，术后不良反应发生率低，较其他剂量组更适合用于宫腔镜手术麻醉。