选择性神经根阻滞辅助定位在多节段腰椎退行性疾病治疗中的应用

刘浩 童卫华 周显平 李祖国 陈国军 夏寅 郭彩群

腰腿痛是脊柱外科常见症状，其最多见的病因是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。对其中大多数需要手术治疗的病例，通过患者的症状、体征和辅助检查都可以得出明确的诊断，取得良好的治疗效果。但是对于部分多节段腰椎退行性疾病患者，判断责任间隙存在一定困难。如果对每个病变椎间隙都进行手术治疗，会大大增加患者创伤和费用，同时延长手术时间，导致手术并发症发生率增加。术前确定责任椎间隙，可以使手术治疗更加精准，减少手术并发症发生率[1]。我科2016年1月至2018年12月对需要手术治疗但术前不能准确定位的多节段腰椎退行性疾病患者27例行术前选择性神经根阻滞确定责任椎间隙，术后均取得了很好的疗效。现报告如下。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：纳入患者27例，其中男15例，女12例；年龄(68.7±5.1)(55～78)岁；包括多节段腰椎间盘突出症8例，多节段腰椎管狭窄症7例，多节段腰椎间盘突出合并椎管狭窄症12例。

2.病例纳入和排除标准：(1)病例纳入标准：①年龄≥55岁，表现为腰痛及单侧或双侧下肢疼痛和(或)麻木，下肢症状重于腰部症状；②影像学表现为多节段腰椎间盘突出或多节段腰椎管狭窄或多节段腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄；③根据症状、体征和影像学检查不能明确责任间隙；④保守治疗3～6个月无效。(2)病例排除标准：①合并腰椎滑脱或峡部裂；②腰部症状重于下肢症状；③合并严重退行性腰椎侧凸。

二、方法

1.术前准备：对患者行腰椎正侧位、双斜位及腰椎动力位X线检查，腰椎椎间隙CT平扫，腰椎MRI检查。通过患者症状、体征及影像学检查结果初步确定责任间隙和责任神经根。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)对所有患者进行评价。

2.通过选择性神经根阻滞判断责任椎间隙：患者取俯卧位。使患者腹部悬空，双侧髂前上棘处适度垫高，使腰椎尽量屈曲，增大椎间孔容积，标记髂嵴位置，术前应用“C”型臂X线机透视正位定位下位椎体上终板，透视侧位确定安全线(关节突连线)。根据患者体型在距安全线后缘2～3指处避开髂嵴确定穿刺点，选用18号长穿刺针(Joimax公司，德国)，用1%利多卡因在穿刺点周围浸润麻醉，在“C”型臂X线机引导下进行穿刺。如果对行走神经根进行阻滞，行正位穿刺至椎弓根内缘，侧位穿刺至椎间孔前下1/3区；如果对出行神经根进行阻滞，行正位穿刺至椎弓根内缘，侧位穿刺至椎间孔前上1/3区。准确穿刺后拔除针芯，用注射器回抽确认无脑脊液和血液流出后注射造影剂碘海醇0.5 ml，通过“C”型臂X线机透视神经根显影确认目标神经根，局部注射1%利多卡因0.5 ml，确认患者相应肢体有放电样感觉，拔除穿刺针，贴无菌敷贴。神经根阻滞后可使患者立即行走3～4 h，通过物理检查和问询患者主观感受了解患者症状缓解情况。症状缓解程度≥50%，3～4 h后症状又出现，则该节段神经根确定为单一责任神经根；20%≤症状缓解程度<50%，则该节段神经根为责任神经根之一，应合并其他责任神经根，需第2天再行其他节段神经根阻滞；症状缓解程度<20%，则该节段神经根非责任神经根，需第2天再行其他节段神经根阻滞。选择性神经根阻滞通常按照从远端节段向近端节段的顺序进行。本研究组18例患者通过1次神经根阻滞确认责任间隙，7例通过2次神经根阻滞确认责任间隙，2例通过3次神经根阻滞确认责任间隙。

3.手术治疗：根据每例患者的临床特点采取个性化治疗。13例采用经皮侧路椎间孔镜手术，4例采用经皮后路椎间孔镜手术，7例采用微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)，3例采用开放TLIF手术。

4.随访：术后1、3、6、9、12、18和24个月进行随访,以电话、门诊复查和影像学登记方式进行。

5.效果评价：采用VAS评分和ODI评分对患者进行评价。记录术后3 d、术后3个月及末次随访时的评分并与术前进行比较。

结 果

全部患者神经根阻滞过程顺利，用时10～15 min，术中无神经根损伤及感染发生。最终确定目标手术节段：单节段20例，包括5例L3/4、9例L4/5和6例L5/S1；双节段7例，包括3例L3/4和L4/5，3例L4/5和L5/S1以及1例L3/4和L5/S1。

27例患者均获得随访，随访时间为(28.1±5.1)(17～36)个月。术后3 d、术后3个月和末次随访VAS评分分别为3.4±1.1、3.1±1.2和2.3±1.1，与术前6.2±1.8相比差异均有统计学意义(P=0.03，0.02，0.02)；术后3 d、术后3个月和末次随访ODI评分分别为28.1±11.2、20.5±9.7和16.7±5.2，与术前69.6±17.9相比差异均有统计学意义(P=0.02，0.02，0.01)。

典型病例见图1。

图1 患者男，65岁；主要表现为L5神经根受累的症状和体征；诊断为L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出症；治疗后患者症状得到显著缓解 A 腰椎MRI示L2/3、L3/4和L4/5椎间盘突出 B 对L4/5椎间隙行神经根阻滞，结果为阳性，确定L4/5为责任椎间隙 C 对L4/5行微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术(TLIF)

讨 论

腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症是引起慢性腰腿痛最常见的疾病。结合患者病史、症状、体征和辅助检查结果，对大多数患者可得出准确诊断。但临床上多节段腰椎退行性疾病患者并不少见，影像学表现为多节段腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，病史和症状不典型，体格检查并无特征性神经根受累表现，这给脊柱外科医生进行诊断和治疗提出了更多挑战。术前对复杂病例完成精准诊断显得尤为重要和迫在眉睫。术前确定引起患者症状的责任椎间隙可大大节省手术时间，减少手术相关并发症，避免术中过度减压和无效减压，减少长节段融合相邻节段退变[2-3]。选择性神经根阻滞并不是新的诊断技术，却能为不少疑难脊柱多节段退行性病变患者提供定位诊断。症状必然有其神经学来源和通路，找到症状来源和传导通路才能有效阻断症状。如果高选择性定位责任神经根并进行局部麻醉，在麻醉药作用期间症状必然得到极大程度缓解甚至消失，所阻滞的神经根极可能是症状的来源，这是选择性神经根阻滞的理论依据。选择性神经根阻滞可以通过精准穿刺和术中造影剂显影清楚显示神经根走行，在神经根周围靶点注射少量局部麻醉药，通过患者症状缓解情况对责任间隙和责任神经根进行准确定位，同时可通过神经根阻滞的效果预判手术减压的效果。因此，选择性神经根阻滞可以作为外科手术后疗效的初步预判方法，但其准确性仍需大量病例的进一步证实。

在行神经根阻滞时，一般常规将穿刺针置入Kambin安全三角区，避免损伤出行神经根、走行神经根和硬膜囊，穿刺前在侧位定好关节突关节连线作为安全线，进针点应距安全线的背侧2到3横指，穿刺针初次进针方向与身体冠状面成角不能太大，以避免穿刺针进入椎体前方损伤椎体前方血管及腹腔脏器。根据预计阻滞神经根的不同穿刺针至不同部位。对行走神经根进行阻滞时，正位穿刺至椎弓根内缘，侧位穿刺至椎间孔前下1/3区；对出行神经根进行阻滞时，正位穿刺至椎弓根内缘，侧位穿刺至椎间孔前上1/3。应当注意的是：①进行神经根阻滞前应通过详细的体格检查和仔细阅片初步判断责任节段和责任神经根，不能盲目进行神经根阻滞；②术前在腰椎CT和MRI上仔细观察出行神经根和神经根的走行，了解患者有无神经根变异和神经根在椎间孔的准确位置，为精准穿刺做充分准备；③利用“C”型臂X线机透视监视进针的方向和深度，正位和侧位同时观察；④神经根显影后，麻醉药注射剂量严格控制在0.5 ml。麻醉药注射剂量为1.0 ml，发生弥散的概率达到67%；麻醉药注射剂量为1.5 ml，发生弥散概率达到87%；麻醉药注射剂量为2.0 ml，则发生弥散概率高达90%[4-5]。因此，为了保持神经根的高选择性，防止麻醉药局部弥散，本研究麻醉药剂量均为0.5 ml。

此外，在对慢性腰腿痛患者进行诊断的过程中，需要将神经根源性疼痛与椎间盘源性疼痛、关节突源性疼痛和骶髂关节源性疼痛相鉴别。椎间盘源性腰痛发病机制复杂，占慢性腰痛的26%～42%，一般是由髓核退变、后方纤维环撕裂以及继发的椎间盘内改变引起，临床特点为中线痛，坐位前屈时疼痛会加重，MRI常在纤维环后方出现高信号区。行椎间盘造影是诊断椎间盘源性腰痛的金标准，造影后显示造影剂渗漏，复制出患者原有的疼痛则判断为阳性[6-7]。采用椎间孔镜技术治疗椎间盘源性腰痛可取得满意疗效[8]。关节突源性腰痛也是腰痛的常见类型，特点包括①钝痛主要发生在一侧或双侧腰部，定位不清，部分患者疼痛向骶尾部、腹股沟区、髋部、臀部及大腿放射；②晨起疼痛加重，腰部僵硬，起床后随着腰椎的活动增加疼痛逐渐减轻，腰椎前屈时疼痛减轻，后伸疼痛加重，存在椎旁局限性压痛，可有肌肉痉挛，神经损害体征往往呈阴性；③CT可清晰显示腰椎关节突关节肥大、增生、内聚、间隙狭窄、关节真空征及腰椎小关节紊乱等表现，腰椎MRI能早期发现腰椎关节突退行性变化征象；④对腰椎小关节突进行阻滞是诊断关节突源性腰痛的重要方法。骶髂关节源性疼痛是指来源于骶骨与髂骨连接处的局部疼痛，且疼痛可被骶髂关节激惹复制，常见于重体力劳动、脊柱侧弯及多节段腰椎融合术后患者。尤其在L5/S1节段融合后，腰椎活动受限增加骶髂关节的应力。骶髂关节周围韧带组织的病理学改变已被证明是造成骶髂关节源性疼痛的重要原因，其特征性表现是髂后上棘周围疼痛。通过联合Patrick试验、骨盆挤压试验和骶髂关节阻滞，可以对骶髂关节源性疼痛进行明确诊断[9-10]。

本研究样本量相对较小，缺少与对照组的比较，在以后的临床研究工作中尚需得到进一步完善。

综上所述，在多节段腰椎退行性疾病的诊疗过程中，选择性神经根阻滞对于准确定位责任间隙和责任神经根是一种简单易行的方法，值得推广。