老年骨质疏松性髋部骨折的特点及抗骨质疏松治疗进展

张人地 李思奇 赵刚

摘要：老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中较为常见且严重的骨折的类型。目前，我国人口老龄化问题日益严峻。2021年发布的第七次全国人口普查公报显示，我国65岁以上老年人口已高达1.9064亿，占人口总数的13.5%，我国也进入老龄化社会，针对老年髋部骨折特点及早规范进行骨质疏松症的评估和治疗十分必要。了解老年髋部骨折特点有利于更好的提早预防髋部骨折，抗骨质疏松治疗有利于加速愈合，提升髋关节功能，减少并发症，以提高患者术后功能恢复，改善预后和生活质量。

关键词：髋部骨折 骨折特点 骨质疏松 骨密度 骨代谢

【中图分类号】R274.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

骨质疏松症;骨质疏松症是指骨量减低，骨组织微结构损伤，导致骨脆性增加，易发生骨折的全身性疾病，發病率非常高。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于 DXA 测量的结果[1]。骨科医师十分重视老年髋部骨折患者的手术治疗，但对骨质疏松症的关注略显不足[2]。建议在启动髋部骨折治疗同时尽快完成骨质疏松症严重程度的评估，这对于后续手术方式的选择、预后的判断、抗骨质疏松治疗的策略制定具有重要意义。

老年骨质疏松性骨折特点

骨密度：国外的一项横断面病例对照研究中，表明OP患者的软骨下骨小梁体积和小梁数量减少结构显示杆状小梁普遍存在，连接性差。可以怀疑具有较高脆性骨折风险[3].老年人运动量明显减少，肌肉萎缩，骨形成与重建失去了必要的应力刺激，导致骨重建单位增加，骨量下降，同时易于跌跤[4]。骨质疏松时，骨小梁变细， 断裂，皮质骨松质化而变薄，甚至发生微骨折，致使正常骨构筑遭到破坏，整体力学强度降低。BMD测定可明显有效的预测骨折的危险性。

髋部解剖结构：股骨颈轴线和股骨干轴线之间形成颈干角NSA。国人成人颈干角平均值：男性129.90“，女性128.32。在X线片上，男性132.59。，女性133.16。颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折。目前在股骨近端几何结构如轴长，颈干角，股骨颈直径，股骨干直径等与髋部骨折发生关系上观点尚不一致。髋部骨折患者的颈长度更长，并且转子间-头部中心距离是股骨颈段与髋部骨折有着密切相关.该段是HAL中最能区分骨折和低BMD 未骨折患者的部分。较长的转子间-头部中心距增加了低BMD 患者股骨颈骨折的风险[5]。Alons发现颈干角增加ISD，女性骸部骨折危险性增加3.48倍.[6]

骨转化率;骨代谢标志物可分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。国外报道发现血清P1NP/βCTX比值和白蛋白水平均显示出与非椎骨骨折发生率呈反比的剂量效应关系，较低的PINP/βCTX比值也很大程度上取决于肾功能下降和不使用抗骨质疏松治疗。低白蛋白血症可能直接或间接影响骨骼状态[7]。快速的骨转换率反映在骨代谢生化标志物水平的升高，已被证明与绝经后妇女[8]中更快的骨丢失和更低的骨密度相关。在台湾绝经后的女性和 20 至 80 岁的男性中，更快速的骨转换与较低的骨密度相关[9].在男性中，吸收和形成标志物都随着年龄的增长而减少，而绝经后女性的增加[10]。老年男性的逐渐骨丢失主要是骨形成减少的结果，而绝经后妇女的骨丢失是过度骨吸收的结果，快速的骨转换会导致更快的骨丢失和更低的骨密度。

体重指数;国内外很多文献报道了BMI和髋部骨折危险性的关系。文献报道，高BMI对髋部骨折风险有保护作用;低BMI 的参与者比高BMI 的参与者提前1 年（379 天）发生髋部骨折，较高的BMI 可能以多种方式保护骨骼：较高的基于脂肪的雌激素产生的循环水平，较高的降钙素产生量，覆盖臀部的脂肪组织有更好的缓冲效果[11]。

髋部骨折抗骨质疏松治疗临床研究

关于抗骨质疏松药物治疗对髋部骨折预后的影响，目前已经进行了一系列相关临床研究。Yu 等[12]的一项包括 65 岁以上老年髋部骨折患者的队列研究将纳入 的老年髋部骨折患者按照是否于骨折后接受抗 OP 治疗分组，比较两组患者在骨折后 1、3 和 5 年生存率，随访结果显示骨折后给予抗 OP 药物治疗的患者 1、3 和 5 年生存率均明显高于未接受治疗的患者，说明坚持抗 OP 药物治疗能降低髋部骨折患者死亡率。

钙剂和维生素 D 是临床抗 OP 的基础治疗药物.国外一项调查发现，长期服用钙剂和维生素 D 可以降低髋部骨折的风险。他们研究了3270名健康门诊女性。服用钙剂和维生素 D 在18个月之后，髋部骨折的数量减少了43%，非椎骨骨折的总数减少了32%。提升血清中的维生素 D 水平可显著降低跌倒和再骨折的风险。维生素D和钙剂联合与单独补充维生素D相比，髋部骨折的危险性减少25%，非脊柱骨折风险降低13%.

Joan博士团队的一项新研究共纳入了29685例女性（平均年龄71岁），她们均于2002～2014年间持续口服了至少5年双膦酸盐，包括阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐和伊班膦酸盐。研究发现口服双膦酸盐药物已达5年的女性患者，若持续用药至10年，也不会对髋部骨折风险有额外的改善。但这项新研究也发现了持续服药治疗7年的女性患者相比于只治疗了5年的患者，其髋部骨折的风险有少许降低[13]一项研究表明在全髋关节置换术后6 个月内每周服用一次利塞膦酸盐可有效减少术后一年内未骨水泥股骨柄周围的假体周围骨吸收[14]双膦酸盐相关的一个潜在不良反应是下颌骨坏死ONJ，但是下颌骨坏死和双膦酸盐的治疗之间的因果关系并未证实。

降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。这类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，Jennifer等人的一项meta分析中，纳入的所有研究均为随机、前瞻性、平行组、双盲、安慰剂对照试验。降钙素似乎在疼痛控制方面提供了统计学上显着的改善，如通过VAS 测量，比较降钙素的给药途径时，肌内注射可以提供更快速的镇痛效果，减少恢复活动的时间。

地舒單抗属于 RANKL 抑制剂，通过抑制破骨细胞功能发挥抗骨松疗效.国外一项研究随机将共有11，273名患者被随机分组，分别是地舒单抗组，阿仑膦酸盐组和安慰剂组，结果表明与安慰剂相比，12 个月内新发椎体骨折轻度、中度或重度）患者的百分比显着降低。尤其是中度和重度骨折。与安慰剂治疗相比，地舒单抗治疗的患者出现新的轻度椎体骨折的人数在数量上更少，对于接受地舒单抗与阿仑膦酸钠治疗的患者，接受地舒单抗治疗的患者与接受阿仑膦酸钠治疗的患者相比，出现新的轻症的人数较少。特立帕肽是目前唯一用于临床抗骨松治疗的促成骨药物。动物实验采用大鼠股骨骨折模型研究了特立帕肽对股骨骨折愈合的影响，结果显示使用特立帕肽组大鼠的骨痂在扭转强度、刚度、骨矿含量、骨密度等方面均显著优于对照组，说明特立帕肽能促进骨形成并通过增加骨矿盐含量和强度来促进骨折愈合。许多临床研究也说明特立帕肽能加速骨折愈合并减轻疼痛评分[15，16]，降低并发症发生率并改善生活质量[17]。

总结与展望

在老年骨质疏松患者中经常出现髋部骨折，他们将因疼痛而显示出身体运动困难，并被迫卧床休息。这将导致日常生活活动的减少。大大增加老年椎体骨折患者死亡率，并给社会带来带来经济负担和医疗负担。目前大量临床研究已经报道了对髋部骨折患者抗骨松治疗在加速骨折愈合、降低死亡率、改善患者功能和减少再骨折率等方面疗效显著，但在临床实践中对髋部骨折患者抗骨松治疗意识仍严重不足[18]。在髋部骨折患者的临床管理中，应将抗骨松治疗作为患者术后康复管理中最重要的部分，在钙剂和维生素D治疗基础上，根据患者年龄、BMD、骨转换指标变化加用抗骨吸收药物或促骨形成药物治疗，并根据患者骨代谢情况动态调整用药。

参考文献：

[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.，原发性骨质疏松症诊疗指南 （2017）[J]. 中国骨质疏松杂志， 2019， 025（003）：281-309.

[2]Wang O， Hu Y， Gong S， A survey of outcomes and management of patients post fragility fractures in China. Osteoporos Int， 2015， 26（11）： 2631-2640

[3]M Angeles Vázquez David Guede  Ramón Pérez-Cano ，Maturitas 2014 Nov.79[3];300-305

[4]邱贵兴，林守清，罗先正，杨定焯.骨质疏松误诊与漏诊原因分析[J].当代医学，2000，（10）：44-49.

[5]C. Bergot ，V. Bousson ，A. Meunier ，M. Laredo Hip Fracture Risk and Proximal Femur Geometry from DXA Scans[J].Osteoporos Int （2002） 13：542–550

[6]包丽华，徐兆强，林华，冯建林，李建华.髋部骨密度和几何结构与老年妇女髋部骨折关系的研究[J].江苏医药，2002，（08）：572-573.

[7]Fisher， Alexander，，Leon，Smith， Paul N.Lower serum P1NP/βCTX ratio and hypoalbuminemia are independently associated withosteoporotic nonvertebral fractures in older adults.Clin Interv Aging.2017V12N：1139-1140

[8]Garnero P， Soi'iiey-Rendu E， Chapuy MC， et al： Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;11：337-49

[9]Tsai， K S，Osteoporotic fracture rate， bone mineral density， and bone metabolism in Taiwan，J Formos Med Assoc.1997V96N10：804-5

[10]Tsai KS， Sexual differences in bone markei's and bone mineral density of normal Chinese. Calcif Tissue Int 1996;59：454-60.

[11]Virnig， Beth，Cerhan， James，Linking the Iowa Women's Health Study cohort to Medicare data： linkage results and application to hip fracture.Am J Epidemiol.2010V172N3：327-31

[12]Yu S F， Cheng J S， Chen Y C， Chen J F， Hsu C Y， Lai H M， Ko C H， Chiu W C， Su Y J， Cheng T Adherence to anti-osteoporosis medication associated with lower mortality following hip fracture in older adults： a nationwide propensity score-matched cohort study. BMC Geriatr， 2019， 19（1）： 290.

[13]zano Monika A，Lo Joan C，Adams Annette L Bisphosphonate Treatment Beyond 5 Years and Hip Fracture Risk in Older Women.[J] .JAMA Netw Open， 2020， 3：

[14]Salemyr， Adolphson， Per Yngve The effect of weekly risedronate on periprosthetic bone resorption following total hip arthroplasty： a randomized， double-blind，  trial.J Bone Joint Surg Am.2011V93N20：1862-64

[15]Rubery P T， Bukata S V. Teriparatide may accelerate healing in delayed unions of type III odontoid fractures： a report of 3 cases. Journal of spinal disorders techniques， 2010， 23（2）： 151-155.

[16]Zhang D， Potty A， Vyas P， Lane J. The role of recombinant PTH in human fracture healing： a systematic review. J Orthop Trauma， 2014， 28（1）： 57-62.

[17]Kim S J， Park H S， Lee D W， Lee J W. Short-term daily teriparatide improve postoperative functional outcome and fracture healing in unstable intertrochanteric fractures. Injury， 2019， 50（7）： 1364-1370.

[18]Cheung E Y N， Tan K C B， Cheung C L， Kung A W C. Osteoporosis in East Asia： Current issues in assessment and management. Osteoporosis sarcopenia， 2016， 2（3）： 118-133.

作者簡介：张人地（1995-08），男，土家族，湖北省建始县，昆明医科大学第二附属医院创伤外科，硕士，骨质疏松性骨折