青年股骨颈骨折治疗研究进展

李思奇 赵刚 张人地 李继安

摘要：股骨颈骨折在临床中较为常见。伴随着人口老龄化，股骨颈骨折在老年疾病中占有越来越高的比例。[1]与此同时，因为交通事故等因素的影响，年轻群体股骨颈骨折的出现率也在逐渐增加。相比于老年股骨颈骨折，年轻人发生股骨颈骨折并不多见，且常因其手术术后并发症多而让一些临床医生感到棘手。年轻患者股骨颈骨折复位的质量比起手术时间来说更加重要，对于年轻患者的预后和功能的影响也尤为关键。[2]一项关于564例年轻患者股骨颈骨折预后效果的荟萃分析报告示，大约28%的患者会不同程度出现骨愈合并发症：如股骨头缺血坏死，早期植入失败及骨折不愈合。当研究学者发现即使没有骨折愈合困难的患者也可能由于骨折缩短和髋部力学性质改变而出现较差的功能结果时，这种损伤的严重性就更加凸显。[3]因此，如何选择最佳固定方案，这成为我们亟待解决的问题。本文就近年来年轻患者股骨颈骨折治疗进展作一综述。

关键词：青年，股骨颈骨折，内固定选择。

【中图分类号】R274.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

年轻患者股骨颈骨折治疗不同于传统的老年股骨颈骨折治疗方式：移位的老年股骨颈骨折通常我们临床上采用髋关节置换手术治疗。但是，对于年轻患者来说，这可能并不是一个很好的选择，毕竟年轻患者治疗的主要目标是保留关节;而老年人和基础疾病较多、需求较低的患者人群治疗的主要目标是维持功能。[4]年轻患者的股骨颈骨折固定，对外科医生来说，是一项不小的挑战，例如空心螺钉和滑动髋螺钉结构等传统治疗方案，已有一些学者研究后发现在患者预后方面，结果较为类似。[5]股骨颈骨折治疗的内固定物大体可以分为三个种类：多枚松质骨螺钉，允许滑动加压的角度固定装置与不允许滑动加压的角度固定装置。松质骨螺钉可以有多个组合：多枚平行放置的部分或全螺纹螺钉、Pauwels钉（1 枚转子方向的螺钉 + 数枚平行股骨颈的螺钉）;允许滑动加压的角度固定装置为DHS钢板和特制的髓内钉;不允许滑动加压的角度固定装置包括动力髁螺钉，股骨近端锁定板，角钢板等。[6]

空心螺钉固定

不少学者认为空心螺钉固定，已经成为青年股骨颈骨折手术治疗的首选方式，且随着对股骨颈骨折生物力学更加深入的研究，空心螺钉手术治疗效果也在逐步提升。在骨折复位的方式上，无论闭合复位还是切开复位都需要尽量达到解剖复位，对于多数青年股骨颈骨折患者来说，仍首选闭合复位内固定，对于难复位性和广泛移位的股骨颈骨折患者应及時行切开复位内固定治疗。[7]有报道称，股骨颈螺钉固定方式不同，术后固定效果也会有所差异。螺钉固定方式大体可分为4种：平行型、平行分散型、平行汇聚型、分散型。唐志刚[8]通过回顾性分析122例青年股骨颈骨折患者发现：螺钉平行固定效果相对较好，分散型螺钉固定方式的骨不连并发症发生率明显高于平行型固定，这也许是因为正常股骨干上段的应力分布方向与平行型螺钉固定应力传导方向不一致，使应力持续加压作用于骨折端。另外，中空加压螺钉体积小，可起到对股骨头的减压作用，对融合骨组织的破坏相对较小，有利于骨折愈合。3个螺钉也都必须通过骨折线，这样螺钉把持力才会牢固，术后固定效果也才会更好。

动力髋螺钉固定（DHS）

同空心螺钉一样，动力髋螺钉在骨折部位同样有一定压缩能力，但二者保持复位的强度不同。空心螺钉固定不同于DHS，DHS是一种固定角度的装置，可以抵抗颈部骨折部位的弯曲和剪力（钉的位置可能有一些移位，但更多见于粗隆间骨折和一些疏松性骨骼）;另一方面，空心螺钉不是固定角度的装置，若股骨近端有任何粉碎或超过正常的应力，它就不能承受骨折。[9]有生物力学研究实验结果表明，对于PauwelsIII型股骨颈骨折的固定，动力髋螺钉（DHS）+抗旋螺钉固定效果优于单独使用空心螺钉固定。[10]。当然，由于外科医生的技能和手术方法：如螺钉的位置和数量，都是影响植骨结构的稳定性因素。因此，这些因素也应该得到控制和考虑在内。[11]

经皮加压钢板固定（PCCP）

目前对于青年股骨颈骨折，比较常用的是空心螺钉固定（MCS）和动力髋螺钉固定（DHS）。经皮加压钢板固定（PCCP）是一种微创双轴植入物，可提供旋转稳定性、防止骨折脱位，并允许早期的下床负重。最初由Gotfried开发用于治疗股骨粗隆间骨折。[12]。有学者认为PCCP近端由2枚头颈滑动螺钉与2个平行套筒组合形成，也具有滑动加压的作用，因而也具有多枚空心螺钉相似的抗旋应力的剪切力作用。相较于空心螺钉，PCCP近端的2枚头颈滑动螺钉，具有成角稳定性，因此抗剪切力强于多枚空心螺钉。[13]2007年，brandt是最早报道记载使用PCCP治疗股骨颈骨折的患者，他从术后第一天就负重活动，无限制，术后也没有产生并发症。Mukherjee和Ashworth是第一个报道使用PCCP治疗股骨囊内骨折合并骨不连的患者，术后6个月到22个月，患者完全负重，最终骨性愈合。综合来说，PCCP是一种能抵抗轴向和旋转应力的稳定内固定装置。在治疗股骨颈骨折时，功能复位良好，骨不连并发症发生的风险较低。[12]

股骨颈骨折是一种常见的损伤，如果治疗不当，可导致长期疼痛和骨不连甚至影响基本行走功能。近年来的研究表明，围绕年轻患者高能量股骨颈骨折治疗方案仍存在争议。在获得更加确凿的数据之前，采用合适的入路行手术治疗，最好能获得解剖复位及优化股骨头灌注，仍是一个可行度很高的治疗方案。关于内固定的选择，外科医生的经验和根据患者骨折特点有目的地选取最佳内固定是治疗成功的关键。

参考文献：

[1]. 朱振安， 徐辰与毛远青， 老年股骨颈骨折治疗进展. 2015.

[2]. Chan， D.S.， Femoral Neck Fractures in Young Patients： State of the Art. Journal of Orthopaedic Trauma， 2019. 33（1）： p. S7-S11.

[3]. Slobogean， G.P.， et al.， Management of young femoral neck fractures： Is there a consensus？ Injury， 2015. 46（3）： p. 435-440.

[4]. Della Rocca， G.J.， Gaps and opportunities in the management of the young femoral neck fracture. Injury， 2015. 46（3）： p. 515-518.

[5]. Duffin， M. and H.T. Pilson， Technologies for Young Femoral Neck Fracture Fixation. Journal of Orthopaedic Trauma， 2019. 33（1）： p. S20-S26.

[6]. T.， C.M.H.M. and Manson， Fixation of displaced femoral neck fractures in young adults：Fixed-angle devices or Pauwel screws？ injury， 2016.

[7]. 劉金月与彭笳宸， 空心螺钉治疗青年股骨颈骨折研究进展. 海南医学， 2020. 31（04）： 第512-515页.

[8]. 唐志刚， 青年股骨颈骨折螺钉不同固定方式对照比较. 重庆医学， 2011. 40（24）： 第2444-2446页.

[9]. Siavashi， B.， et al.， A comparative study between multiple cannulated screws and dynamic hip screw for fixation of femoral neck fracture in adults. International Orthopaedics， 2015. 39（10）： p. 2069-2071.

[10]. Samsami， S.， et al.， Comparison of Three Fixation Methods for Femoral Neck Fracture in Young Adults： Experimental and Numerical Investigations. Journal of Medical and Biological Engineering， 2015. 35（5）： p. 566-579.

[11]. Samsami， S.， et al.， Interfragmentary motion assessment for three different fixation techniques of femoral neck fractures in young adults. Bio-Medical Materials and Engineering， 2016. 27（4）： p. 389-404.

[12]. Zhu， F.， et al.， Treatment of Femoral Neck Fracture with Percutaneous Compression Plate： Preliminary Results in 74 Patients. Orthopaedic Surgery， 2015. 7（2）： p. 132-137.

[13]. 马建军等， 经皮加压钢板与空心螺钉治疗青年股骨颈骨折的疗效比较. 临床骨科杂志， 2019. 22（06）： 第724-726页.

作者简介：李思奇（1995-1）男，四川省成都市，昆明医科大学第二附属医院，研究生，骨科脊柱关节。