腹腔镜下胆囊切除术胆总管切开取石术后1例朗格汉斯细胞增生症合并高钠血症患者诊疗分析

黎年初 莫秀猛 黄文

摘要：目的 探究腹腔镜下胆囊切除术+胆道镜胆总管切开取石术术后1例朗格汉斯细胞增生症合并高钠血症患者诊疗分析。方法 回顾性分析2021年9月收入1例腹腔镜下胆囊切除术+胆道镜胆总管切开取石术术后朗格汉斯细胞增生症合并高钠血症患者，分析临床一般资料，总结诊疗经过。结果 患者经治疗后，手术伤口轻微疼痛，无腹痛，无畏寒发热，大小便正常。巩膜仍有黄染，腹部外形正常，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，右侧腹部无压痛、无反跳痛。T管造影胆道通畅，患者要求出院，请示上级医师后准许出院。结论 朗格汉斯细胞增生症合并胆总管结石引起胆道梗阻患者接受腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术治疗术后极易引起高钠血症，应当加强防范干预应对，有效降低并发症发生率，提高患者治疗疗效及预后。

关键词：腹腔镜;胆囊切除术;胆总管切开取石术;朗格汉斯细胞增生症;高钠血症

【中图分类号】R4  【文献标識码】A  【文章编号】1673-9026（2021）14--01

消化系统最为常见疾病之一为慢性胆囊炎，多为急性胆囊炎治疗不彻底、反复发作引起一类疾病，且多数患者合并胆囊结石，容易继发胆总管结石、胆管炎，引起胆道感染加重，容易引起感染性休克[1]。目前临床对慢性胆囊炎合并胆囊结石患者治疗上多采取传统开腹手术改进小切口胆囊切除术，将其应用于临床之中获得显著成效[2]。朗格汉斯细胞增生症，为高消耗性疾病，术前患者饮水多，尿多，但消化系统患者术后水电解质紊乱发生率偏高，高钠血症作为常见疾病类型，疾病会引起患者出现意识障碍，为病情迁延、预后不良重要因素，对重度高钠血症患者而言，病情凶险，为患者死亡率增加独立危险因素[3]。为进一步探讨腹腔镜下胆囊切除术术后并发高钠血症情况，本文就回顾性分析2021年9月收入1例胆囊结石并急性胆囊炎，胆总管结石并胆道梗阻，朗格汉斯细胞增生症患者一般资料，对其诊疗情况如下分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，38岁，因“右上腹疼痛6小时”于2021年9月24日00时27分急诊入院，患者主诉：9月23日18：00时突然出现上腹部疼痛，以右侧腹部明显，为持续性隐痛，腹痛可放射至后背，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，无呕吐物，无畏寒、发热，无腹胀、腹泻，肛门排气顺畅，无尿频、尿急、尿痛及血尿，为进一步治疗来我院就诊，拟“胆囊结石并胆囊炎”收住外科。精神、食欲及大小便正常。既往史：有“酒精性肝病”病史（具体治疗不详）;否认有“肝炎，肺结核”等传染性病史，无“高血压，糖尿病，胃病”病史，无外伤手术史;有预防接种史，具体不详。专科情况：腹平，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，以右上腹明显，右侧痛+++，反跳痛+++，以胆囊点明显，墨菲氏征阳性。肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无叩击痛，肾区叩击痛。辅助诊断：全腹部CT提示胆囊结石，初步诊断：胆囊结石并急性胆囊炎;胆总管结石并胆总管扩张;朗格汉斯细胞增生症;电解质紊乱。

1.2 方法

患者入院后完善各项检查，并予以常规护理，予以静脉滴注丁溴东莨菪碱注射液、头孢他啶注射液，抗炎、解痉、利胆及补液等治疗。患者于2021年9月28日实施腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石“T”管引流术。术后患者未有肛门排便排气继续禁食，补液抗炎护肝等方案治疗，按生理需要量补充液体约3000ml，患者黄疸减轻，术后第一天精神差，出现全身乏力，纳差，无腹胀现象，2021年9月29日11时54分检验科危急值报告：电解质四项：K：4.19mmol/L;Na：183.1mmol/L，Ca：2.63mmol/L，Cl：140.1mmol/L。及时予以补液护肝治疗，连续三天每天补液量有6000ml-7000ml，主要补充5%葡萄糖及平衡液。经治疗后监测血钠逐渐下降，2021年10月7日患者病情稳定，术后腹痛消失，“T”引流管引出胆汁130ml，胆汁清无脓无结石，腹腔引流管引出性液少，今日拔除。

2 结果

患者经治疗后，手术伤口轻微疼痛，无腹痛，无畏寒发热，大小便正常。巩膜仍有黄染，腹部外形正常，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，右侧腹部无压痛、无反跳痛。患者要求出院，请示上级医师后准许出院。

3 讨论

朗格汉斯细胞组织增生症为一组罕见以病理性朗格汉斯细胞-一种未成熟的树突状细胞异常增生为特征表现疾病，伴有数量不等中性粒细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，并引起组织破坏，患者早期阶段无症状表现，疾病进展至后期危急患者生命安全[4]。本例收入患者因胆结石合并急性胆囊炎，胆总管结石并梗阻入院确诊，并接受腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术治疗，术后因患者存在朗格汉斯细胞增生症，术后常忽略消耗过大进行补充，术后引起高钠血症，危急患者生命安全，而对于该类患者处置成为当前临床医师研究相关内容。

高钠血症作为一种严重水电解质平衡紊乱机体状态，血清钠离子浓度大于145mmol/L，并伴有血浆渗透压升高[5]。对术后高钠血症发生病因分析得出，与术后持续引流及患者术前水电解质紊乱相关，导致患者体液引流过多，患者水摄入减少，造成失水与失钠同时存在引起高钠血症。而高钠血症轻重与血钠速度和程度相关。轻者表现为口渴、吞咽困难、声音嘶哑，工作效率下降及乏力、头晕，伴随着病情发展及急性高钠血症时，会引起神志恍惚、烦躁不安、抽搐及惊厥等，甚至会引起死亡。目前对高钠血症治疗上，需判断高钠血症类型，纠正高钠血症同时并积极治疗原发疾病，去除病因。当血钠>150mmol/L时血浆渗透压>295mOsm/kg，尿渗透压<300mOsm/kg，提示为低血容量性，治疗重点为补充水分，并适当补钠、补钾[6]。尿渗透压>mOsm/kg，说明肾小管浓缩功能正常，提示高钠血症为钠排泄障碍所致，肾功能正常者可予以利尿剂治疗，对肾功能不全者，则需要接受血液透析等治疗措施。血液渗透压比尿渗透压高，多为中枢性或肾性尿崩症，需要补充水分并稀释血清钠。体液疗法作为高钠血症治疗关键环节。当发生高钠血症后立即限制钠摄入同时充分补液，会因血钠纠正过快引起脑细胞水肿，合并稀释性低钾血症与酸中毒，诱发心力衰竭[7]。补液量不足又不能及时纠正血浆高渗状态。为此，对腹腔镜下胆囊切除术患者并发高钠血症时，应当在48～72h内补足液体量，但血钠纠正速度不易超过1mmol/L。而有关朗格汉斯细胞增生症治疗上，推荐患者在出院后接受系统治疗，当前有关治疗上，包括皮质类固醇治疗、化疗治疗、靶向药物治疗。当前口服波尼松单药治疗可有效改善病灶吸收程度[8]。同时，长春碱、克拉曲滨同样作为常见化疗药物，可有效控制病情进展。随着临床对朗格汉斯细胞增生症研究不断深入，靶向治疗被广泛应用其中，常见为维罗非尼、达拉非尼等药物[9]。对本文收入1例腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术术后1例朗格汉斯细胞增生症合并高钠血症患者，术后合并高钠血症，积极开展有效补液治疗干预后，患者手术伤口轻微疼痛，无腹痛，无畏寒发热，病情好转，顺利出院。术后高钠血症作为常见并发症，成为患者死亡率增加独立危险因素，为判断患者病情严重一项指标。高钠血症或直接或间接影响患者病情转归与预后，处理不当会影响手术效果，甚至引起死亡。为此，术后应当积极防治高钠血症，对提高患者治愈率，降低致残率及改善生存质量具有重要临床意义。

综上所述，腹腔镜下胆囊切除术术后合并高钠血症患者，临床医师应当积极做好防范干预，降低高钠血症发生率，保障患者生命健康。

参考文献：

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