基于循证医学的云教学查房在后疫情时代临床实习教学中的应用

卢敏 范林锋 江育林 林春燕

摘  要 新型冠状病毒肺炎疫情防控期间迫切需要医学教育工作者及时适应在线实习模式，创新教学方法。南方医科大学珠江医院消化内科创新性地利用在线教学网络资源丰富的优势，将循证医学的理念引入线上实习中，弥补医学生直接接触临床受限的不足，培养了学生自主学习、循证诊疗、解决复杂问题等综合素质，值得推广。

关键词 内科学;云教学查房;循证医学;临床实习

中图分类号：G434    文献标识码：B

文章编号：1671-489X（2021）19-0086-03

0  前言

在全社会的共同努力下，新冠疫情在我国得到有效控制，国内防控工作进入后疫情阶段。在后疫情时代逐步恢复教学工作，调整教学方式，保证后疫情阶段医学生能正常向临床医生过渡，顺利完成临床实习，是后疫情时代医学教育实践面临的新的挑战与考验[1]。

开展在线实习是后疫情阶段医学教学改革理念的重要体现。后疫情阶段对医院日常活动实行严格感控的政策要求，限制了医学生与临床的直接接触。若可使医学生在后疫情防控期间也能身临其境地发现临床问题、理论与实践有机结合地解决临床问题、紧随医学前沿地升华临床问题，逐渐形成能综合临床证据、个人经验与患者需求的循证医学思维，那么就可以在后疫情时代找到一条兼顾正常医学教育实践和循证医学教育改革的重要道路。

1  循证医学理念在实习过程中的价值

循证医学（evidence-based medicine，EBM）是一种以科学证据为核心，兼顾个人经验与患者的实际状况和意愿的诊疗理念。基于循证医学的教学是一种新的教学方式，与传统的实习教学方式即“临床—教科书”结合的实习模式不同，强调临床诊疗要基于最新最可靠的证据为决策依据，以临床疑问为启发，鼓励学生主动查找相关资料和指南，培养学生用循证的思想发现问题、分析问题并解决问题的能力[2-4]。

南方医科大学珠江医院消化内科在疫情防控的有限条件中，创新性地将循证医学的教学理念融入在线实习教学中，推出基于循证医学的云教学查房，旨在推动循证医学理念在后疫情防控阶段实习教学中的应用，让无法实地实习的医学生也能顺利完成实习任务，并具备针对现实临床问题的思考和应用能力。

2  循证医学理念在云教学查房过程中的应用

2.1  在线实习前准备

带教教师在教学大纲范围内挑选典型临床病例，以一名腹水查因的患者为例，初步确定教学内容、要点和教学目标，梳理线上教学流程，设计循证环节的植入，准备查房问题，梳理诊断思路，并提供相关文献资料及证据、常用网络资源（如UpToDate、PubMed、中国知网等）;充分进行医患沟通，取得患者及家属知情同意，录制包含该患者病史、查体及初步检验检查的资料视频。学生组队形成循证诊疗小组，在实习前查阅腹水相关背景知识及最新诊疗进展。

2.2  开展云教学查房

教师宣布本次查房目标，带领两名实习生到病房，开展基于腾讯会议的直播查房。本次查房案例为一名因腹胀九个月、发热一周入院的老年女性，由实习生进行病史采集及查体，其他在线学生进行补充提问，带教教师指出学生在病史采集与查体中的错漏之处，以此为云实习的启动事件，激发实习生的兴趣与思考。

采用线上讨论的形式，要求学员就本案例提炼病情简介并作出拟诊讨论。教师在此阶段以问题为导向，引导学生思考：“该患者的腹胀与发热是否有关系？”→“为什么会出现腹胀和发热？”→“腹水的机制有哪些？”→“如何确定腹水的病因？”→“可以采用哪些辅助检查？”如同密室探宝或者警察断案，从患者的症状体征切入，剥丝抽茧，最后发现疾病本质，引导学生思考并掌握腹水的病因、临床表现及辅助检查等重点内容。过程中当学生无法回答教师问题时，指引学生使用循证医学工具及《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南2017》。

展示案例进一步的检验检查结果，介绍消化内科重要检查，如诊断性腹腔穿刺（腹水常规、生化、病原学及腹水病理）、胃肠镜检查、腹部CT、消化系彩超等;在解读各项结果时，注意引导学生评价该项检查优缺点，了解诊断手段的前沿进展。本案例全面列举了临床常用的腹水评价方法——传统腹部超声、CT测量法、体质量与腹围测量法、腹水引流计数法、超声内镜法等，并详细指出各项检查的优缺点。例如：传统腹部超声检查可清晰显示腹水的深度和位置，评估腹水的量，同时进行腹腔穿刺定位;体质量与腹围测量简便易行且廉价，但检查精准度较低，无法排除肠管扩张、消瘦所带来的混杂因素;CT测量法较为精确，但存在费用较高、转运流程烦琐等缺点。直播现场医师与患者及家属沟通检查必要性及风险，家属表达经济困难及减少患者痛苦的意愿，学员线上献言献策，最后综合患者意愿、临床经验、循证依据三个方面，选择简便易行、廉价且较准确的腹水彩超检查。整个教学过程，以腹水为点，以腹水诊断为面，广纳循证医学证据，诱导学生主动思考并活用知识。

汇总各项检验检查证据，要求学生给该腹水案例的拟诊病因列出诊断依据，并与指南诊断标准作对比，带教教师对教科书与最新权威标准异同进行分析。本案例，患者肿瘤指标CA125升高，缺乏特异性;无肝病病史，腹腔诊断性穿刺提示腹水为渗出性质，脱落细胞学发现肿瘤细胞，结合外院上腹部CT检查未见肝硬化征象，排除肝硬化腹水;胃镜及活组織病理检查提示为低分化胃型腺癌，最后将目标诊断锁定为胃癌腹腔转移并发腹膜炎。这个过程旨在引导见习生以动态更新的角度去看待临床诊治标准，培养终身学习的习惯。

案例得出确定诊断的结果后，针对该腹水病例，可间断放腹水处理，腹水病原学培养结果出来前，经验性予以头孢三代抗感染治疗，及时复查腹水常规、生化;对于胃癌，待患者一般情况好转，拟行全身化疗及腹腔灌注化疗。以上治疗方案虽对实习学员不作要求，但鼓励学员了解胃癌伴腹水的综合治疗手段，思考对于病情各异的患者，如何选择个性化的最优治疗措施。

2.3  云教学查房后总结与归纳

云教学查房带领实习生完成对腹水案例进行病史采集、查体、检验检查、初步诊断、证据采集、确诊、制订治疗方案、预后评价等完整流程后，教师总结回顾、归纳整个腹水诊疗的框架，让学生梳理思路，并就腹水原因、辅助检查手段、诊断与治疗等重点环节进行强调和补充循证医学的知识，拓展学生的眼界。实习生在内化腹水实习内容后，可提出对案例进行循证诊治过程中遇到的问题，常见有医学检索平台的获取、文献内容的理解与评价、指南标准与实际临床应用的差异等，教师进行补充。

2.4  基于循证医学的云教学查房的教学效果

针对此次创新性的云见习方式，编制了教学反馈调查问卷，就学生对基于循证医学的云教学查房的兴趣度、满意度、自我收获评价、教学效果认可度等方面进行调查，每一项以0～10分评分，正面评价越高，得分越高。评价结果如表1所示。

3  循证医学理念在实习过程中的价值

3.1  传统实习“临床—教科书”教学模式的优缺点

传统临床实习教学模式是带教教师以教科书知识为出发点，结合相应临床病例进行讲解。这一模式是传统医学高校的主要教学形式，是在教育资源匮乏、教学理念陈旧、信息获取途径有限等历史因素局限下不得已采用的较为高效的教学方式。随着近年来我国综合国力的增强，医疗教育资源逐渐充足，大数据时代信息资源飞速更新，传统实习教学方式已不能满足临床人才培养的需要。国内教科书普遍存在知识陈旧、僵化的缺点，更未考虑患者个人意愿及需求，无法直接应用于个体差异巨大的患者。因此，传统教学方法不能有效提高学生的学习兴趣，更不能培养他们的临床思维和独立解决临床问题的能力。

3.2  循证医学契合医学理论与实践结合的理念

循证医学是指将研究证据、临床经验与患者个体化三者综合考量后应用于医疗决策的诊疗方法，最早由David Sackett定义，其核心是要求临床医生用被证实过的研究结论去进行临床的诊治[5]。传统教学方法将医学基础知识、信息检索、科研思维、统计学方法完全割裂开来，面对具體临床问题时，医生无法统筹各模块知识的实际应用。循证医学系统训练了使用者的问题发现与归纳能力、信息检索能力、知识评价能力以及技能实践能力，每一步均涉及基础医学、临床医学、医学信息学的再学习，起到联系旧与新、结合理论和实际的作用。

3.3  循证医学与在线实习互补反应

后疫情时代，临床实习条件受限，基于循证医学的云教学查房以经典现场视频案例为驱动事件，规范临床诊治的流程，实习生可利用网络资源快速复习与建立案例背景基础知识库，识别疾病诊断要点，依托最新资料进行患者诊疗策略优选，主观能动性增加，知识运用更加灵活[6]。

从线上实习后学生整体评价问卷来看，基于循证医学的云教学查房增添了医学前沿知识，充分激发了学生的求知欲。问卷结果显示学生教学满意度高，对医学知识的掌握、临床思维的建立、继续学习的热情、分析问题解决问题的能力等方面均表示提升明显，大部分学生希望能将此模式应用到其他系统的见习教学中。掌握知识最有效的方式是运用，基于循证医学的线上查房提供了各种临床问题，锻炼了学生的文献检索、基础知识运用、分析与评价能力。网络资源的丰富及开放式的交流，消除了学生的畏惧情绪，寓教于乐，大大增加了学员的成就感，并形成激励循环。

调查问卷还反映出学生互动积极性很强，因为基于循证医学的云教学查房是一种共同发现问题、解决问题的师生合作式实习。医学诊治技术日新月异，谁都不可能依靠既往的知识应对临床问题，对于每一个病例，师生都是初学者。因此，这种云教学方式颠覆了既往教师作为权威方灌输知识、学生填鸭式接受知识的方式。

循证医学纳入患者意愿及需要作为三大基本理念之一，具体体现是临床医生需要有爱伤观念，充分考虑患者感受及经济承受能力，综合采用患者受益较大的诊疗技术。如本案例腹水患者腹水检查的使用，考虑其经济条件、一般情况较差，在尚无统一标准的情况下选择无创、廉价、简便且诊断效能较高的腹水彩超检查，给学生生动展现了对患者的人文关怀，学生均表示感触颇深。

4  结语

本次基于循证医学的云教学查房展示了后疫情时代实习新模式，极大激发了学生的实习热情，提升了他们掌握获取最佳信息、研究证据、评估信息、应用知识的能力，培养了终身学习的习惯，学会自我学习。对后疫情阶段教学条件受限的院校，这不失为一种提高实习热情、顺利完成教学目标的方式，值得研究借鉴。

参考文献

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