共同决策对乳腺癌患者生活质量的影响——功能锻炼依从性的部分中介效应

曾洁，金蕾，李倩，武文婧，史宝欣

共同决策（shared decision making）是一种临床决策模式[1]，在该模式中，医患双方充分共享信息，医疗服务提供者帮助患者了解病情、现有治疗方案、风险，患者表达自己的偏好、关注点、愿望，在充分协商后最终对治疗方案达成一致。共同决策不仅充分尊重患者的知情权、自主权，体现了“以患者为中心”的医学理念，同时也尊重了医疗服务提供者的专业权威，有利于提高患者满意度，减少决策冲突[2]，增强患者对治疗护理的依从性[3]，进而改善患者的治疗结局。

乳腺癌是造成女性癌症死亡最主要的病因，2014年中国女性乳腺癌发病率为28.77/10万，病死率为6.35/10万，位居女性癌症发病率第1位，病死率第5位[4]。由于医学的迅速发展，乳腺癌患者的生存率不断提高，大城市乳腺癌患者5年生存率可达77.9%[5]，但乳房切除、放化疗及不良反应严重影响乳腺癌患者的身体状况、心理状况、社会适应及总体生活质量，导致乳腺癌患者的生活质量处于中低水平[6]，因此，提高乳腺癌患者的生活质量尤为重要。多项研究表明，共同决策可提高乳腺癌患者的生活质量[7-8]，可提高患者的治疗依从性[9-11]。目前国内已有学者探讨了共同决策对乳腺癌患者功能锻炼依从性及生活质量的影响[12]，但缺乏探讨功能锻炼依从性是否在共同决策与生活质量间作为中介变量，因此本研究旨在了解乳腺癌患者共同决策参与现状，探讨共同决策对乳腺癌患者术后功能锻炼依从性、生活质量的影响及内在机制，以期为共同决策的临床应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 结构方程模型的最小样本量为100～150，且每个观测变量有10个及以上样本较为合适[13]。本研究中，共同决策有9个观测变量，功能锻炼依从性有3个观测变量，生活质量有5个观测变量，一共17个观测变量，因此最低样本量为170，考虑到15%的脱落率，则最低样本量应为200。本研究采用便利抽样的方法，选取2019年1—4月在天津医科大学肿瘤医院放射治疗科的乳腺癌术后患者作为研究对象。纳入标准：（1）病理确诊为乳腺癌；（2）成功施行乳腺癌改良根治术；（3）接受放疗与化疗；（4）年满18周岁；（5）意识清楚，有一定的阅读理解和表达能力；（6）知晓自己病情；（7）在知情同意的前提下，自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有其他恶性肿瘤；（2）有精神疾病病史或认知障碍；（3）合并心肌梗死、心力衰竭等严重影响生活质量的疾病。本研究最终发放问卷294份，回收有效问卷277份，有效回收率为94.2%。

1.2 研究方法 采用问卷调查法。问卷包括一般资料调查表、共同决策问卷-9条目版、乳腺癌术后功能锻炼依从性量表、乳腺癌生活质量评测量表中文 版（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast Cancer，FACT-B）。（1）一般资料调查表：由研究者自行编制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、工作状态、家庭平均月收入、居住状态、乳腺癌家族史、距离确诊时间、距离手术时间、疾病分期、肿瘤病理学分类、家人/朋友决策参与情况、靶向治疗。（2）共同决策问卷-9条目版：共同决策问卷-9条目版为单维度量表，包含2个开放性问题和9个条目，该问卷采用Likert 6级评分法，每个条目从“完全不同意”到“完全同意”分别赋值0～5分，原始总分乘以20/9可得到一个范围为0～100的转换分数，分数越高表示临床实践中患者参与共同决策的程度越高[14]。在征得原量表作者KRISTON教授的同意并获得使用权后，研究者对英文版问卷进行翻译、回译及文化调适，并于106例乳腺癌患者中进行了信效度评价，结果显示，该量表Cronbach'sα系数为0.909，结构效度良好。为便于统计分析，本研究将6选项分为“不同意”“同意”两类，其中“不同意”包含选项“完全不同意”“强烈不同意”“有些不同意”，“同意”包含选项“有些同意”“强烈同意”“完全同意”。（3）乳腺癌术后功能锻炼依从性量表：该量表由芦凤娟[15]于2008年编制，共18个条目，包含身体锻炼依从、术后注意事项依从和主动寻求建议依从3个维度。每个条目均采用Likert 4级评分法，从“根本做不到”到“完全做得到”分别赋分1～4分，各条目得分之和即为总分，总分范围为18～72分，分值越高，表明乳腺癌患者的功能锻炼依从性越好。该量表Cronbach'sα系数为0.880，各维度Cronbach'sα系数均＞0.7，具有较好的信效度。（4）FACT-B：FACT-B是测定乳腺癌患者生活质量的特异性量表，共36个条目，包括躯体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注5个维度。每个条目均采用Likert 5级评分（一点也不=0、有一定=1、有些=2、相当=3、非常=4），总分范围0～144分，得分越高，生活质量越好[16]。其中文版由万崇华等[17]翻译修订，并在165例乳腺癌患者中进行信效度检验，5个维度的Cronbach'sα系数在0.61～0.84，已应用于国内多项研究中。

研究人员严格按照纳入和排除标准筛选研究对象，征得患者同意后，由患者独立完成问卷填写，不能独立完成者由研究人员读出问卷内容及选项，根据患者的选择如实填写。填写完成后，研究者立即收回问卷并核实是否存在遗漏项目。若有遗漏，应请患者予以补充。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据录入及统计分析，不符合正态分布的连续变量采用中位数（第1四分位数，第3四分位数）〔M（P25，P75）〕进行描述，符合正态分布的连续变量采用（±s）描述，计数资料采用频数及百分比进行描述，采用Spearman秩相关检验探讨乳腺癌患者共同决策、功能锻炼依从性、生活质量三者间的相关性，以P＜0.05为差异有统计学意义。应用AMOS 25.0绘制模型，检验功能锻炼依从性是否为中介变量，计算各变量间的路径系数。

2 结果

2.1 乳腺癌改良根治术患者的一般资料 277例乳腺癌改良根治术患者中，女274例（98.9%），年龄41～50岁102例（36.8%），其他一般资料见表1。

2.2 乳腺癌改良根治术患者共同决策、功能锻炼依从性、生活质量得分情况

2.2.1 共同决策得分情况 乳腺癌改良根治术患者共同决策的参与现状见表2。乳腺癌改良根治术患者的共同决策总得分中位得分为27（18，34）分。254例（91.7%）患者认同医生曾告知他/她需要做出一个决策（条目1），193例（69.7%）患者认为治疗方案由他/她与医生共同选择（条目8），177～180例（63.9%～65.0%）患者认为医生提供了不同的治疗方案及其优缺点（条目3、4），231例（83.4%）患者表示医生没有询问他/她想以什么样的方式参与到决策中（条目2），146例（52.7%）患者认为医生没有和他/她仔细权衡不同治疗方案的利弊（条目7）。

2.2.2 功能锻炼依从性得分情况 乳腺癌改良根治术患者的整体功能锻炼依从性得分为30～65分，中位得分为49（46，53）分，其中身体锻炼依从中位得分为20（17，22）分，术后注意事项依从中位得分为19（18，22）分，主动寻求建议依从中位得分为10（9，12）分。

2.2.3 生活质量得分情况 乳腺癌改良根治术后患者的整体生活质量得分为68～123分，平均得分为（89.38±9.073）分；其中躯体状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注平均得分分别为（18.54±2.839）、（18.07±4.036）、（11.53±2.738）、（19.60±3.444）、（21.42±3.898）分。

2.3 乳腺癌改良根治术患者共同决策、功能锻炼依从性、生活质量相关性分析

表1 277例乳腺癌改良根治术患者的一般资料Table 1 General information of 277 breast cancer patients with modified radical mastectomy

2.3.1 共同决策和功能锻炼依从性的相关性分析 共同决策与主动寻求建议依从维度、整体功能锻炼依从性呈正相关（rs分别为0.121、0.123，P＜0.05）（见表3）。

2.3.2 共同决策与生活质量的相关性分析 共同决策与躯体状况维度、情感状况维度、附加关注维度、整体生活质量呈正相关（rs分别为0.202、0.258、0.247、0.304，P＜0.05）（见表 4）。

2.3.3 功能锻炼依从性与生活质量的相关性分析 功能锻炼依从性与躯体状况维度、社会/家庭状况维度、情感状况维度、功能状况维度、整体生活质量之间呈正相关（rs分别为 0.124、0.223、0.146、0.142、0.274，P＜0.05）（见表 5）。

2.4 功能锻炼依从性的中介效应 根据Spearman秩相关分析结果，本研究中共同决策、功能锻炼依从性、生活质量三者存在两两相关的关系，满足中介效应分析的基本条件。本研究以AMOS 25.0为工具，采用Bias-Corrected Bootstrap程序对功能锻炼依从性的中介效应进行检验。将共同决策作为自变量，功能锻炼依从性的3个维度作为中介变量，生活质量的5个维度作为因变量，重复抽样2 000次，检验中介效应的显著性，采用最大似然法对模型参数进行估计，并根据修正指数对模型予以修正，修正后的共同决策模型见图1。

表2 277例乳腺癌改良根治术患者的共同决策得分（分）Table 2 The SDM scores of 277 breast cancer patients with modified radical mastectomy

表3 乳腺癌改良根治术患者共同决策与功能锻炼依从性相关性分析Table 3 Correlation analysis between shared decision making and functional exercise adherence in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表4 乳腺癌改良根治术患者共同决策与生活质量的相关性分析Table 4 Correlation analysis between shared decision making and quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

2.4.1 结构方程模型适配度 根据表6可知，该模型各拟合指标都符合要求，表明拟合优度较好，预设理论模型与观察数据的整体适配较好，模型的设置构想合理。

2.4.2 结构方程模型的效应解释 中介效应分析结果如表7所示，本研究中共同决策对生活质量的直接效应路径系数值为0.391，95%置信区间为（0.062，0.520），区间内不包含0，表明共同决策对生活质量的直接效应显著；中介效应路径系数值为0.299，95%置信区间为（0.056，0.670），区间内不包含0，表明共同决策对生活质量的间接效应显著，中介模型成立。功能锻炼依从性在共同决策与生活质量之间存在部分中介效应，中介效应占总效应的43.3%（0.299/0.690=0.433）。

表5 乳腺癌改良根治术患者功能锻炼依从性与生活质量相关性分析Table 5 Correlation analysis between functional exercise adherence and quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表6 模型拟合指数Table 6 Model fitting index

图1 共同决策对生活质量的中介效应模型Table 1 The mediating effect of shared decision making on quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

表7 乳腺癌改良根治术患者共同决策对生活质量的效应分析结果Table 7 The effect of shared decision making on quality of life in breast cancer patients with modified radical mastectomy

3 讨论

3.1 乳腺癌改良根治术患者的共同决策现状 乳腺癌改良根治术患者的共同决策总得分中位得分为27（18，34）分，低于RENCZ等[18]研究中的 29.75（12.02）分。调查中发现，目前大多数乳腺癌患者共同决策参与程度较低，临床决策中仍然以医生决策为主。经调查分析，乳腺癌患者共同决策得分较低的原因主要在于时间因素、信息因素、情感因素3个方面。

3.1.1 时间因素 缺乏时间是导致乳腺癌患者共同决策参与程度较低的重要原因。YI等[19]的研究中，时间因素被认为是共同决策过程中医患双方沟通治疗风险的最大障碍，患者认为“办公室会面非常匆忙”“医疗服务提供者没有太多时间解释”。我国医护人员工作任务繁重，为提高效率，医院通常采取集中宣教的方式，向近期手术的患者集中讲述手术方式、术前注意事项、并发症及手术风险等内容。集中宣教能避免一部分共性内容重复叙述，减轻医护人员的工作量，有利于提高工作效率，但乳腺癌治疗方案复杂，患者的个体情况、价值观、偏好、对信息的接收理解能力各不相同，集体宣教的形式是否适用于乳腺癌术前患者的决策教育，仍有待探讨。

3.1.2 信息因素 本研究中，对于条目3“我的医生告诉过我，我的疾病有多种不同的治疗方案”、条目4“我的医生准确地向我解释了不同治疗方案的优缺点”，大多数患者都选择了“强烈同意”或“完全同意”，但对于条目5“我的医生帮助我理解了所有信息”，40.1%的患者选择了“不同意”，26.2%的患者选择了“有些同意”，选择“强烈同意”“完全同意”的仅占15.2%、18.4%，说明大多数患者认为医生告知了不同的治疗方案，并解释了相应优缺点，但并未帮助其理解所有信息，也没有仔细权衡不同治疗方案的利弊。POLACEK等[20]的研究中，医疗保健信息被视作患者决策的核心。然而医疗保健信息的效用受到决策环境和个人因素的动态影响。SANDERS等[21]认为，提供信息并不等同于提供“解释”或“足够的知识”，患者对信息的感知既来自所传递的实际信息，也来自与医生的交流互动方式，这可能导致医生认为已传达的内容和乳腺癌患者及其家人实际所感知的内容之间产生偏差。

3.1.3 情感因素 部分患者难以接受患乳腺癌事实，将增加治疗相关知识视为一种情感负担，认为了解得多反而会增加恐惧和焦虑情绪，因此抱着逃避的决策态度，导致了共同决策参与程度较低。MAHMOODI等[22]的研究中也提到，对一些乳腺癌患者来说，“无知”才是幸福，即使有很多机会参与共同决策，也愿意选择“被动”的决策态度，试图避免与肿瘤专家交流以减少获取的信息量，并将决策权交给肿瘤专家。

3.2 乳腺癌患者共同决策、功能锻炼依从性和生活质量的相关性

3.2.1 共同决策与生活质量的相关性 本研究中，共同决策与整体生活质量及躯体状况、情感状况、附加关注3个维度呈正相关，即共同决策参与程度高的患者，生活质量更高。该结果与ASHRAF等[7]、BERGER等[8]的研究结果一致，共同决策参与程度较高的乳腺癌患者，生活质量更高。一方面，当患者积极参与治疗决策时，会对治疗及出现的身体不适有一种掌控感，从而采取更积极的态度应对这种不适；另一方面，共同决策参与程度高的患者所接受的治疗与自身价值观、偏好相符，因而具有更高的治疗依从性，生活质量也更高。该结果提示医护人员在临床治疗决策中，应重视患者的价值观及偏好，引导患者积极参与共同决策。

3.2.2 共同决策与功能锻炼依从性的相关性 治疗决策如果没有考虑到患者的个体状况、价值观及偏好，则可能降低患者的依从性[23]。一项为期1年的随机对照试验探讨了共同决策模式对乳腺癌患者功能锻炼的影响，其结果显示，术后第3、6个月时，给予共同决策模式干预的患者功能锻炼依从性、生活质量得分均明显高于实施常规护理的对照组[12]。CLARK等[24]通过对808例女性哮喘患者进行电话随访，探讨了共同决策管理模式对哮喘患者结局的影响，结果显示，参与共同决策的患者，其依从性是未参与患者的2.41倍。本研究中，共同决策与整体功能锻炼性、主动寻求建议依从维度呈正相关，即共同决策参与程度高的乳腺癌患者，术后更能主动向医护人员、病友寻求建议，整体功能锻炼依从性更高。其原因可能是：在共同决策的过程中，患者与医护人员进行充分的交流沟通，能够提高对医护人员的信任感与满意度，因此遇到问题时能主动向医护人员寻求帮助与建议，确保了功能锻炼的准确性和有效性。

3.2.3 功能锻炼依从性与生活质量的相关性 功能锻炼能够有效减少瘢痕组织增生和上肢淋巴水肿发生[25]，促进患者术后早日康复，提高患者的生活质量。CHUNG等[26]对乳腺癌术后女性患者的运动锻炼相关研究进行了系统综述，结果显示，功能锻炼能够有效改善乳腺癌术后患者的生理和心理健康，并能促进患者运动行为改变。CHO等[27]研究结果显示，积极的功能锻炼可有效提高患者的肩关节活动度、社会心理适应与生活质量。本研究中，患者的功能锻炼依从性与整体生活质量及躯体状况、社会/家庭状况、功能状况、附加关注4个维度呈正相关。其原因为功能锻炼能够有效减轻患肢的水肿程度，减少瘢痕组织增生的发生率，促进肩关节功能的恢复，使患者早日恢复工作与日常生活，提升了患者的自我成就感与生活质量。

3.3 功能锻炼依从性的中介效应 本研究中，共同决策与功能锻炼依从性、生活质量均呈正相关，且共同决策通过功能锻炼依从性对患者的生活质量有间接正效应。功能锻炼依从性作为中介变量对患者生活质量产生影响，中介效应占总效应的43.3%。

共同决策对患者的生活质量既有直接正效应，又能通过提高患者的功能锻炼依从性间接改善患者的生活质量。因此，在临床治疗护理决策中，医护人员应践行“以患者为中心”的理念，尽可能帮助乳腺癌患者理解其面临的医学决策及其优缺点、风险等相关信息，引导患者表达自身价值观、需求及偏好，最终共同做出基于循证医学的、个性化的决策。本研究所构建的中介效应模型中，条目4、7对共同决策的影响较大，表明医护人员准确解释不同治疗方案的优缺点、医患双方共同权衡利弊对促进共同决策非常重要，在对患者进行健康教育、传达疾病信息时，医护人员应尽量使用通俗易懂的语言，帮助患者充分理解疾病信息，并鼓励患者表达自己的观点、疑惑、偏好及顾虑，以便及时发现并纠正患者的认知偏差，确定对患者而言的最佳治疗方案。此外，医护人员在采取措施改善乳腺癌患者的生活质量时，不仅需关注直接作用于生活质量的因素，如功能锻炼依从性，也应考虑到这些因素对生活质量的作用路径，为患者针对性地制定临床护理路径，改善其生活质量。

3.4 共同决策模型对临床工作的启示 共同决策对功能锻炼依从性、生活质量均有显著正向效应，且共同决策既对生活质量有直接效应，也能通过中介变量功能锻炼依从性间接提高生活质量。基于共同决策的结构方程模型，本研究提出以下建议。

3.4.1 充分告知疾病信息 充分告知患者疾病信息是共同决策的重要步骤，只有当患者真正理解自身的疾病情况，了解不同治疗方案的优缺点及风险时，患者才能在此基础上做出符合患者自身偏好的最佳选择。医护人员应尽量使用通俗易懂的语言，帮助患者充分理解疾病信息，并通过患者的表情、语调、肢体语言及应答反应了解患者对疾病信息的理解情况，以确保患者充分理解所传达的信息。

3.4.2 关注患者心理状态 本研究所构建的结构方程模型中，情感状况维度对整体生活质量的影响较大，表明改善心理情感状况对于提高乳腺癌患者的生活质量非常重要。确诊乳腺癌往往会给患者带来较为强烈的情感冲击，患者通常在最初表现为震惊、麻木、否认等心理反应，数天后转变为明显的焦虑、痛苦、忧虑及愤怒[28]。这些负性情绪不仅影响患者的生活质量，也会影响患者共同决策的参与度。一方面，强烈的情感冲击加大了患者理解疾病信息的难度，本次调查中，当问及患者对医护人员所传达的疾病信息是否完全理解时，许多患者均有相似的回答：“医生/护士有跟我们说过，但我没听懂，也听不进去，当时我刚知道得了这个病（乳腺癌）没几天，整个人都是蒙的。”这种应激状态导致患者难以理解疾病信息，进而引起患者共同决策的参与程度较低；另一方面，部分患者暂时难以接受患病这一事实，对决策抱着逃避的态度，也降低了患者的共同决策参与程度。因此，在患者家属同意的情况下，医护人员应采取适当方式（如日本的SHARE沟通模式[29]）告知患者病情，关注患者知晓病情后的心理状态与情绪转变，并根据患者的心理状态给予相应的情绪支持和心理护理。在传达疾病信息的同时，尽量减轻患者的负性情绪，帮助患者接受事实，并树立正向的治疗信念，使乳腺癌患者积极参与共同决策。

3.4.3 鼓励患者表达观点 本研究所构建的结构方程模型中，共同决策问卷的条目7对整体共同决策的影响较大，体现了医患双方充分沟通观点、共同权衡利弊的重要性。一方面，医护人员认知中的最佳治疗方案与患者认知中的最佳方案并不总是一致的，医护人员往往从疾病治疗的角度考虑最佳方案，但现实中患者还需考虑家庭、经济、工作等多方面的因素，因此应鼓励患者表达自己的偏好、顾虑及愿望，以便医护人员与患者共同权衡利弊，进而确定对患者而言的最佳治疗方案；另一方面，在对患者进行健康教育、传达疾病信息时，鼓励患者表达自己的认识、疑惑，有利于医护人员及时发现并纠正患者的认知偏差，同时针对患者的需求与疑惑补充相应信息，加深患者对疾病及自我管理的理解。

3.4.4 构建决策辅助工具 决策辅助指通过视频、录音、文字等多种形式，为患者提供基于循证的临床决策选项及风险信息，以帮助患者明确不同决策选项的利弊。与传统健康教育相比，患者决策辅助至少须包含以下内容之一：明确描述治疗选择；提供风险和益处的量化评估；为患者提供个体化的决策相关信息；为患者营造选择治疗方案的决策环境[30]。在确定最佳治疗方案方面存在争议或治疗益处不大但副作用显著时，患者决策辅助尤为适用。

目前国外已有许多针对乳腺癌患者的决策辅助工具，而国内关于乳腺癌患者决策辅助工具的研究仍处于起步阶段，仅有中山大学与斯坦福大学医学中心合作开发的针对乳房重建患者的决策辅助工具[31]，该工具通过简洁、生动的图形向乳腺癌切除重建的患者传达信息，为患者提供决策支持与结构化指导，其研究结果显示：决策辅助工具有助于减少乳腺癌切除重建患者的决策冲突和遗憾；但该工具仅针对乳腺癌切除重建的患者，不适用于其他乳腺癌患者。乳腺癌是我国女性最常见的癌症，因此亟待构建适用于我国乳腺癌患者的决策辅助工具，可借鉴国外乳腺癌患者决策辅助工具的开发过程及方式，结合我国乳腺癌患者的实际情况，开发适用于我国乳腺癌患者的决策辅助工具，以帮助乳腺癌患者获得个性化信息与决策指导，促进乳腺癌患者对自身价值观、偏好的思考，进而提高患者的共同决策参与程度，帮助患者做出最优决策。

4 结论

功能锻炼依从性是自变量共同决策与因变量生活质量间的中介变量，表现为部分中介效应，中介效应占总效应的43.3%。因此，医护人员应帮助乳腺癌患者充分理解疾病信息，并鼓励患者表达自身偏好及顾虑，以促进患者参与到共同决策中，进而提高其功能锻炼依从性与生活质量。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究未进行多中心调查，研究对象均来自同一家三级甲等医院，且采用的抽样方法为便利抽样，因此样本的代表性有所局限。建议后续进行多中心大样本的调查，扩大调查范围。（2）本研究为横断面研究，变量间的因果关系尚不能做出定论，后续应采用纵向研究的方法，进一步探讨共同决策与功能锻炼依从性、生活质量的因果关系。

作者贡献:曾洁负责论文的设计、实施、撰写；李倩、武文婧、史宝欣负责论文的构思，对文章整体负责；金蕾、李倩负责数据录入与整理、统计学处理与分析；武文婧负责质量控制及论文修改。

本文无利益冲突。