切削痂植皮术结合术后银离子凝胶治疗对高龄深度烧伤恢复及CRP、降钙素原水平的影响

祁俊 胡克苏 张逸

(南通大学附属医院烧伤整形科，江苏 南通 226001)

在日常生活中，因受到火焰、热水、热油及高温蒸汽和化学药品的损伤而引起的皮肤组织、黏膜组织及肌肉损伤均为烧烫伤。老年患者因身体功能退化，更易发生各种烫伤意外，病死率也明显偏高〔1,2〕。同时，老年患者伴有脑血管疾病、肺部疾病及高血压等，长期住院治疗会导致基础性疾病病情恶化〔3～5〕。

因此，临床在进行治疗时，应尽可能地降低各类并发症的发生风险。随着医疗水平的提高，临床治疗烧伤的方法越来越多，但如何缓解患者痛苦，提高临床疗效，缩短治疗周期仍然是临床面临的难题。削痂手术是临床上目前对深度烧伤的创面清理尤其是坏死组织的去除和创面覆盖最为常用的方法〔6,7〕。既往临床认为在创伤后4～5 d内对患者实施切痂植皮手术的临床疗效最佳，但临床实践表明在烧伤后48 h内创面损伤呈现进行性加深。这也是近年来临床一直对何时进行切削痂植皮手术不能确定的原因。此外，银离子敷料在临床可应用于物理、化学及机械因素导致的污染，同时可有效预防烧伤创面二度污染〔8,9〕。本研究旨在探讨切削痂植皮术结合术后银离子凝胶治疗对高龄深度烧伤人群恢复情况及对急性C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 63例于2014年1月至2019年2月在南通大学附属医院进行治疗的老年深度烧伤患者随机分为对照组(n=32)和观察组(n=31)。对照组包括男18例，女14例，年龄61～79岁，中位年龄67岁，平均年龄(68.1±1.9)岁，致伤原因包括热烫伤15例，电烧伤11例，酸碱烧伤6例，平均烧伤面积占总体表面积的(4.42±2.11)%，烧伤开始至入院平均时长为(8.11±1.19)h。观察组男16例，女15例，年龄62～78岁，中位年龄65岁，平均年龄(67.6±1.5)岁，致伤原因包括热烫伤15例，电烧伤11例，酸碱烧伤5例，平均烧伤面积占总体表面积的(4.52±2.31)%，烧伤开始至入院平均时长为(8.51±1.09)h。两组患者在年龄、性别比例、烧伤面积和致伤原因等基础资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。本研究入组患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

1.2病例入组及排除标准 纳入标准：(1) 年龄≥60岁；(2)烧伤面积不超过15%总体表面积(TBSA)；(3)Ⅲ度及以上烧伤；排除标准：(1) 伴有严重的心、肝、肾疾病者；(2)对银离子凝胶敷料不耐受者；(3) 主观或客观不遵从医嘱，治疗依从性较差者。

1.3治疗方法 入组患者均行常规检测血压、血氧饱和度、心率测定等，同时实施液体复苏治疗。对照组患者在烧伤3～5 d实施切削痂植皮术治疗，先使用气囊止血带有效止血，采用切削痂的方式清除烧伤创面坏死组织，在治疗过程中尽可能的保护正常皮下组织和浅静脉，使用过氧化氢水溶液、生理盐水彻底冲洗烧伤创面，使用温热生理盐水浸泡纱布，之后将其敷在烧伤创面，进行压迫、电凝止血。采用自体大腿前外侧皮肤作为植皮供体，截取适当大小的面积植皮供体，并缝合烧伤创面，术后以抗菌纱布适当加压包扎，经9～10 d更换敷料，14 d时拆线。观察组在对照组切削痂植皮术的基础上使用银离子凝胶(深圳市爱杰特医药科技有限公司)进行治疗，在每次换药时，将银离子凝胶敷于创面。两组患者均进行为期2个月的治疗。

1.4观察指标及方法 (1)一般指标。①创面清洁时长，记录两组患者创面表面清洁，坏死组织被完全清除，渗血、渗液，粉红色颗粒状的肉芽组织消失的时间；②创面愈合时长；③疼痛程度，以视觉模拟评分法〔10〕于术后第3天对患者进行疼痛评估，分数越高表示疼痛程度越严重；④住院时长。(2)苏木素-伊红(HE)染色分析肉芽组织，在治疗后1 w，分别采集两组患者创面处肉芽组织，使用10%的甲醛固定，进行常规石蜡组织包埋，切片和HE染色。(3) 血清CRP及PCT检测。分别在治疗前及入院第3、7天采集静脉血3 ml，室温放置30 min，3 000 r/min离心15 min分离血清，保存于-80℃备用。采用酶联免疫吸附试验检测血清PCT和CRP含量。试剂盒购自武汉博士德，操作步骤均严格按照试剂盒操作说明书进行。(4) 不良反应。治疗期间统计两组患者创面感染、脓毒血症、休克、瘢痕形成等不良事件的发生情况。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0软件进行方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1一般疗效指标 观察组创面清洁、创面愈合和住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。观察组疼痛程度明显轻于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组肉芽组织比较 治疗前两组肉芽组织均较为疏松，可见炎症和水肿。治疗后两组肉芽组织淋巴细胞和中性粒细胞数量均显著减少，炎症反应减轻。观察组有大量成纤维细胞和胶原纤维，未见炎性细胞浸润。见图1。

表1 两组临床疗效指标比较

图1 两组创面肉芽组织HE染色结果(×200)

2.3两组血清CRP和PCT水平比较 组内比较，随着治疗时间的延长，两组血清PRP和PCT均在治疗第3天达到最高，在治疗第7天降低，且不同时间点血清CRP和PCT含量差异显著(P<0.05)。组间比较，治疗前两组血清CRP和PCT含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第3天和第7天，观察组血清CRP和PCT含量均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗不同时间血清CRP和PCT水平比较

2.4两组不良事件发生情况比较 观察组各类不良事件总发生率明显较对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良事件发生率比较(n)

3 讨 论

由于深度烧伤患者创面被大量凝固坏死皮层覆盖，因此临床多采用切削痂植皮术进行治疗，通过切深筋膜层，同时保留皮下淋巴管和毛细血管网，进而提高创面愈合效果〔11，12〕。同时银离子敷料具有抗菌谱广等优势在烧伤治疗中也有较多的应用。但关于切削痂植皮术联合银离子敷料在老年深度烧伤中的应用尚未见报道。因此，本研究旨在探讨切削痂植皮术结合术后银离子凝胶治疗对高龄深度烧伤人群恢复情况的影响，同时血清CRP和PCT是能够反映烧伤患者炎症反应状态和预后的指标，因此本研究同时考察上述生化指标的影响。

本研究结果表明切削痂植皮术结合术后银离子凝胶较切削痂植皮术结合术能够更有效改善老年深度烧伤患者的临床疗效，促进创面恢复。其主要原因可能是银离子凝胶敷料主要由羧甲基纤维素钠和银构成，羧甲基纤维素钠能够吸收创面渗出液，并在伤口的表面形成凝胶，从而减少水分的蒸发，使创面保持较好的湿度范围，从而有助于创口愈合，而凝胶可提供屏障，隔离创面与外界的接触，减少了各种感染因素的刺激，从而能够缩短创面愈合时间。另一方面，其可保护创口末梢神经，从而缓解创口疼痛。银可在空气中转变成银离子，具有较强的杀菌作用，且能维持较长的时间，从而降低了创面感染的风险，促进愈合〔13〕。

作为一种急性反应物质，CRP是机体发生炎性反应时，肝细胞合成的急性时相蛋白，是能够反映全身炎性反应程度的指标，血清CRP含量可在一定程度上用于高龄烧伤患者的预后。PCT是一种116个氨基酸序列构成的降钙素前体，由甲状腺C细胞合成和分泌，在机体功能正常的情况下，血清PCT的含量极低，在机体遭遇创伤、感染时，机体PCT含量显著上升。严重烧伤可引发机体免疫功能紊乱，激活大量炎性细胞，进而引发全身炎症反应综合征，早期可见体液渗出，一般烧伤72 h后开始消退。这可能是治疗第3天血清CRP和PCT含量最高，而在治疗第7天时显著下调的主要原因。本研究结果提示切削痂植皮术结合术后银离子凝胶对高龄深度烧伤人群的安全性更高，主要原因可能是银离子的抗菌作用可抑制炎性反应，从而降低了各类不良事件发生的风险。

综上所述，切削痂植皮术结合术后银离子凝胶可有效治疗高龄深度烧伤，降低深度烧伤人群血清CRP和PCT，具有较好的临床应用前景。