两种手术方式治疗高龄骨质疏松性股骨颈骨折的疗效

阿布力米提·阿米提 徐超 闫斌 伊力哈木·托合提 张华俦

(1新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830065；2卫生部北京医院骨科)

髋部骨折约占骨质疏松性老年骨折的50%以上〔1〕。其中大多数比例为股骨颈骨折,对于高龄股骨颈骨折患者若处置不当,往往会给社会、患者家庭和患者本人造成极大的痛苦及经济负担。本文对75岁以上的高龄骨质疏松性股骨颈骨折患者手术治疗效果进行评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2005年1月至2012年11月收治的78例75岁以上的高龄骨质疏松性股骨颈骨折患者进行随访。男20例,女58例；年龄75～95(平均78.3)岁。10例患者基础疾病多而且严重，经相关科室会诊及麻醉评估后认为有明确手术禁忌证,故行保守治疗。按照骨折发生时间分类:新鲜性骨折69例,陈旧性骨折9例;按照骨折部位分类：头下型骨折31例,头颈型骨折35例,经颈型骨折4例,基底型8例;根据Garden分类:Ⅲ型46例,Ⅳ型32例。68例手术患者，2例失访，故66例进入研究，根据手术类型分为双动头假体置换术59例，全髋关节置换术7例。合并呼吸系统疾病45例、合并心血管疾病59例、合并神经系统疾病23例、合并糖尿病55例、合并其他疾病11例。合并2种以上并发症者15例,3种以上者63例。患者均应用双能X线骨密度测定仪(DXA)行健侧股骨近端骨密度测定,均确诊为骨质疏松。

1.2术前准备 全部入院患者给予常规患肢皮牵引,尽快完善术前辅助检查,包括心电图、胸片、心脏多普勒超声、动态心电图、血气分析及冠状动脉CT血管成像,明确心肺功能情况,并将血压降至160/90 mmHg以下,血糖控制在8～10 mmol/L以下,手术前1 d做下肢血管彩色多普勒超声检查,排除下肢深静脉血栓形成,术前控制肺部及泌尿系感染,改善贫血及营养情况,根据患者既往病史进行相应的检查,请相关科室会诊,评估麻醉及手术耐受情况,以保证手术能够安全进行,尽快行手术治疗。

1.3手术方法 全麻或者神经阻滞麻醉生效后，患者取健侧卧位,予以碘酊消毒,医用酒精脱碘后常规消毒铺巾、布单、贴膜。取患侧髋关节后外侧长6～8 cm切口,逐层切开皮肤、皮下组织、显露阔筋膜至大粗隆后方,显露外旋肌群及股方肌,保护好臀中肌,部分切断梨状肌及股方肌,充分显露后关节囊并切开后关节囊，充分显露髋臼和股骨颈,取出股骨头，并于小粗隆上方1.5 cm处行标准截骨。此刻清理好髋臼内残留的软组织和圆韧带,用髋臼锉依次使髋臼磨深和磨大,最后保证29°前倾,45°外展下压配打入髋臼杯。准备股骨侧开髓,用股骨髓腔钻扩髓,确定髓腔大小后用髓腔试模依次从小到大扩髓选择合适的柄。测量取出的股骨头大小并置入相应大小的双动头假体后复位,活动测试髋关节各个方向稳定性良好，双下肢等长。彻底冲洗和止血后重建外旋肌群在大粗隆的指点后按层次缝合,术毕。

1.4术后处理 术后常规ICU监护血压及血氧饱和度,监测血红蛋白,电解质及蛋白情况,应用有效的抗生素2～3 d,预防手术切口及肺部感染,用低分子肝素钠或拜瑞妥2～3 w,术后镇痛,待患者疼痛减轻后，指导患者进行股四头肌及踝关节背曲活动,防治下肢深静脉血栓发生。应用防旋鞋维持患肢于外展中立位,双下肢间夹枕头,防止患肢内收、内旋。所有患者术后2～3 d复查下肢血管彩色多普勒超声及X线片，无下肢血栓形成，假体位置好，可以开始依靠助行器辅助行走训练；并予以皮下注射鲑鱼降钙素注射液,同时服用活性维生素D,出院后改用阿伦磷酸钠(福善美)口服。

2 结 果

本组严格定期随诊定期摄X线拍片检查以便指导锻炼。患者住院天数10～19(平均15)d。术后离床行走时间为2～3 d、66例患者获得5～36个月随访,其中全髋关节置换术7例,双动股骨头置换术59例,发生术后假体周围骨折者3例、双动头脱位者2例,1例患者全髋关节置换术后脱位,影像学表现未见骨盆局限性骨溶解及无菌性松动病例，无翻修病例。术后根据Harris评分标准,双动股骨头置换组:优秀17例,良好34例,中等5例,较差3例,优良率86.4%。全髋关节置换组:优秀4例,良好2例,中等1例,优良率85.7%。保守治疗组10例,予以随访1年,其中6例患者在伤后5个月内死亡、3例患者在伤后1年内死亡,其死亡原因主要为急性心肌梗死、肺部感染、糖尿病及多器官衰竭等。

3 讨 论

骨质疏松性骨折可由低能量损伤所致，比如跌倒等。进行危险因素分析可以早期发现老年高危人群的骨质疏松股骨颈骨折的发生。对高危人群进行监护、采取预防干预措施是降低骨质疏松股骨颈骨折发生风险的有效途径〔1～3〕。

高龄股骨颈骨折患者往往合并内科疾患,恰当的围术期管理有助于保证手术安全性、提高手术效果、更大程度改善恢复患者功能〔4～6〕。大部分高龄的骨折患者,应该选择在48 h以内手术〔7〕;对于有2～3种及以上内科并发症的股骨颈骨折患者,将患者的生理状态调整至最佳后争取在4 d以内手术〔8〕。手术麻醉我们建议对绝大多数高龄患者应实行区域阻滞麻醉,可以减少患者术后意识混乱和呼吸道并发症的发生率。术后仍要对患者进行全身情况监测,术后第2天即可让患者于床上坐起,鼓励患者主动咳出痰液,并将血压、血糖控制平稳,血红蛋白水平不可低于100 g/L，同时鼓励患者主动进行下肢股四头肌及小腿三头肌的等长收缩锻炼,不能主动者可以采取被动锻炼，并予以皮下注射低分子肝素注射液或口服利伐沙班片,用以预防下肢静脉血栓形成。近年有前瞻性研究报道指出〔6〕,老年髋部骨折患者的谵妄发生率可达10%～65%,其中1/3的患者出院后仍有谵妄发生;而且住院期间就有谵妄发生的患者，出院半年后其认知能力也继续下降,死亡率会增高〔8〕。术后治疗高龄患者的电解质紊乱，处理术后疼痛问题,并尽早拔除尿管，鼓励患者尽早下床活动、并予以预防性使用小剂量氟哌啶醇等措施,可以使谵妄发生率下降22%〔9〕。我们认为术后及时纠正低蛋白血症、贫血也极为重要。

对于股骨颈骨折的治疗方法包括手术及非手术治疗。非手术治疗仅适用于移位不明显、有多系统并发症的高危患者及有手术禁忌证的患者〔10〕;而面对大于75岁的高龄患者,需要依据患者的身体健康状况好坏，骨折类型的复杂程度、骨折部位和移位程度，还要考虑骨的质量及预期生存期来决定手术方法。对于预期生存期比较短的患者,采用双动股骨头置换术是安全、有效及恰当的方法;双动头有双层结构，而其主要运动是发生在内部的轴承系统，这就减轻了金属对髋臼板造成的破坏作用〔11〕。通常这种假体置入采用手术切口小,相比较全髋后路手术，其降低了脱位的风险。但双动股骨头假体仍然存有一些缺点,由于其假体的设计不能够做到髋关节解剖学复位及生物力学复位,几乎不可能恢复患者的股骨偏心距，故对于髋臼条件比较好的股骨颈骨折患者应该选择全髋关节置换术〔12〕。随着人工关节假体植入技术的不断发展，全髋关节置换术已经成为治疗股骨颈骨折的重要手术方式，它和双动股骨头置换术相比患者术后疗效好，日常生活恢复快，翻修率低等优势。对于高龄老年患者患多种慢性疾病,麻醉时间长,手术耐受率差,术中出血多,预期寿命短等原因不适合用全髋关节置换术。

骨质疏松是多种原因所引起的以骨量低,骨组织破坏为主要特征的代谢性骨病〔13〕。骨折的早期以破骨细胞活跃为主，同时骨吸收增强,而且由于术后长期卧床造成骨量的进一步丢失。因此，对于高龄骨质疏松性骨折的患者，除手术治疗以外，尽早辅以抗骨质疏松治疗也尤为重要〔14～16〕。