PDCA循环提高手术室麻醉药品管理质量中的应用

周 洁，夏小丽，冯小梅，王 冬，陈晓君，顾李琴*

（1.东台市人民医院手术室，江苏东台224200；2.南通大学附属医院手术室，江苏南通226000；3.南通大学附属医院感染管理办公室，江苏南通226000）

0 引言

麻醉药品是一类具有精神、身体依赖性的特殊药品，合理使用能够缓解患者的痛苦，应用和管理不当则会危害患者的健康［1］。手术室是麻醉药品使用率较高的科室，提高麻醉药品管理质量，确保麻醉药品用药安全日益重要。PDCA（计划、执行、检查、处理）循环是由美国著名质量管理专家戴明提出的一种标准化、程序化、科学化的管理方法，已被广泛应用于医疗质量管理持续改进的过程，可有效提升医疗安全整体水平［2］。为提高手术室麻醉药品管理质量，确保麻醉药品用药安全，东台市人民医院手术室从2017年7月起将PDCA法应用于麻醉药品的日常管理中，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

东台市人民医院是三级乙等综合性医院，手术室共设置层流手术室15间，2016—2017年平均手术量为1.1万台次。以东台市人民医院麻精药品质量管理小组2017年1—6月对手术室麻醉药品管理检查结果为基线，设为对照组。观察组为2017年7—12月手术室实施了PDCA法管理麻醉药品后，麻醉药品质量管理小组的检查汇总的结果。检查方法采用直接观察法，由院麻精药品质量管理小组每月检查。检查的依据参照《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关规定。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段

（1）查找问题。

院麻精药品质量管理小组于2017年1—6月期间，对手术室麻醉药品管理质量进行检查，检查结果为基线，设为对照组。

（2）原因分析。

采用鱼骨图的分析方法分析手术室麻醉药品管理中存在的问题（见图1）。

图1 手术室麻醉药品检查中的问题因素分析鱼骨图

（3）制定计划。

根据存在问题及原因分析，制定改进计划：①完善手术室麻醉药品管理制度及流程；②对手术室医护人员进行麻醉药品管理相关法律、法规、制度及流程进行培训；③对影响麻醉药品储存的环境因素进行改造；④排除影响麻醉药品管理的其他因素；⑤对麻醉药品的处方格式、相关内容进行审核。

1.2.2 执行阶段

针对手术室麻醉药品管理存在的问题，对照《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规及医院相关规章制度，进一步规范手术室麻醉药品的管理。

（1）根据麻醉药品管理相关法律法规，结合手术室实际工作情况由手术室、医务科、药学科共同制定了《麻醉药品基数检查、定期督查制度》《手术室麻醉药品管理细则及应急预案》等，进一步规范麻醉药品管理制度及流程。

（2）针对部分医护人员对麻醉药品管理相关法律法规、相关制度、流程及应急预案及药品保存知识了解不够等情况，手术室每季度组织医护人员学习麻醉药品管理相关法律、法规、制度，并进行考核。尤其做好新入职人员、进修及实习人员的培训及考核，手术室专门成立麻醉药品管理质量控制小组，定期或不定期地对制度及流程的执行进行督查，执行不到位的限期进行整改。

（3）由于工作中尚存在惯性思维、安全意识淡薄、未能严格履行职责等现象，手术室明确白班期间由麻醉复苏室主班护士，夜班期间由值班主班护士负责管理。每班均应严格执行麻醉药品管理及交接班制度，认真做好药品的申领、保存、使用及登记等管理工作，杜绝流于形式的交班。

（4）检测中发现医生管理层安全意识淡薄，部分医生麻醉处方书写或用药不规范，麻醉药品使用登记信息不全，医护就麻醉药品使用等方面沟通不够。麻醉药品管理质量控制小组在月度质控小组会议提出缺陷项，由麻醉科主任、手术室护士长剖析问题，提出改进措施，全科室遵照执行。

1.2.3 检查阶段

由麻醉药品管理质量控制小组邀请医务科、护理部、药学科一起每月对存在问题的整改执行情况进行检查、分析及汇总，及时总结计划执行过程经验及教训。每月督查后及时督促改进，通过几个月的督促、整改，手术室麻醉药品的管理质量有了明显的提高。

1.2.4 总结再优化阶段

对督查结果进行综合评价、分析，针对改进后发现的新问题拟定进一步的整改方案。

1.2.5 观察指标

随机选择对照组、观察组各100例患者，查看麻醉药品针剂使用登记情况。

1.2.6 统计分析

所有数据均采用SPSS 16.0统计软件分析处理。两组麻醉药品检查中的问题比较采用百分率（%）表示，两组麻醉药品使用登记情况比较采用卡方检验（χ2），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组检查结果主要发现涉及医护人员因素、制度因素、环境因素及其他因素四大类14个方面的问题65处，其中医护人员因素、制度因素问题突出，分别占44.62%和29.23%，如表1所示。

对照组检查发现问题的65处，经过持续改进后，在2017年7—12月检查中，医护人员因素、制度因素、环境因素及其他因素存在的问题显著减少，只发现问题10处，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.002，P=0.002，P=0.002，P=0.002）。（见表1）。

表1 两组麻醉药品检查中的问题比较

观察组麻醉药品针剂使用登记情况，患者信息合格数、药品信息合格数分别为97.0%、95.0%，显著高于对照组麻醉药品针剂使用登记情况合格率75.0%和81.0%（P=0.000，P=0.002），如表2所示。

表2 两组麻醉药品使用登记情况比较

3 讨论

PDCA循环法的4个过程不是循环一次就结束，而是在一个循环结束后，解决一部分问题，将没有解决的问题进入下一个循环，呈阶梯上升的过程［2］。从表1可以看出，在对麻醉药品未实施PDCA管理期间，东台市人民医院手术室在麻醉药品管理方面医护人员因素、制度因素、环境因素及其他因素等存在共计65处问题，其中医护人员因素（44.62%）是造成麻醉药品管理问题的首要因素，提示手术室制度规范和流程培训、执行不到位，医护人员安全责任意识淡薄，对规范和流程的了解不够或执行不力，存在较大的医疗安全隐患或风险。而制度因素造成的占29.23%，说明手术室麻醉药品管理制度、流程等不健全或督查不到位，也很大程度地造成麻醉药品管理缺失。实施PDCA管理后，麻醉药品管理方面问题大幅下降，只检查出10处。其中制度因素和环境因素均降为0，说明经过PDCA循环后，完善了相关制度和流程，督促了制度的执行，提高了麻醉药品管理质量。然而医护人员因素虽然大幅度下降，但仍有6处问题，分析其原因为仍有极少数医护人员未能严格执行制度或执行不到位，有待于下一个PDCA循环改进，做到持续改进。

本研究结果还显示经过PDCA循环后，观察组的麻醉药品针剂使用登记情况总合格率为96.0%，对照组患者基本信息和药品基本信息合格率与观察组相比差异有显著性（P=0.000，P=0.002），说明医护人员麻醉药品使用安全意识正逐渐增强，这有利于规避医疗安全风险，提升麻醉药品管理整体水平。

4 结语

麻醉药品是国家严格控制和管理的特殊药品，应用管理不当，还可带来社会问题［3］。医院手术室是麻醉药品使用频率高、量大、风险程度高的科室之一，如何提高手术室麻醉药品管理质量，确保手术室医疗安全、手术患者安全，成为医院安全质量管理不可或缺的一环。本研究结果表明，PDCA循环法可使手术室麻醉药品管理科学化、程序化、规范化和可持续化。