肾性继发性甲状旁腺功能亢进对患者认知功能的影响*

廖志波 张运强 廖学渊 李敏佳 吴勇林 汪维佳

近30 年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年上升，已经成为继心脑血管、肿瘤和糖尿病之后的又一严重威胁人类健康的疾病[1-2]。CKD 最终转归是慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF），研究显示，近80%的CRF 患者同时患有继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyr oidism，SHPT），临床上对由CKD 或CRF 导致的SHPT 统称为肾性继发性甲状旁腺功能亢进[2]。其机制是CKD 或CRF 患者体内钙磷代谢紊乱，引起甲状旁腺代偿性增生及全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最终导致SHPT 的发生。由于SHPT 患者长期高iPTH，不仅对骨骼系统、循环系统及造血系统造成损害，同时也会引起患者失眠、精力不集中、抑郁、脑电波异常、辨识力差等神经精神系统异常[3-5]。本研究通过比较单纯CRF 患者和SHPT 患者蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分，统计分析患者MoCA评分相关因素，拟找到影响SHPT 患者认知功能的因素，为今后的临床治疗提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年12 月-2019 年12 月诊治的CKD 患者196 例，其中男129 例，女67 例；年龄19～85 岁，平均（50.50±15.14）岁；病程时长为2 周～240 个月，平均3.5（1.4，58）个月。纳入标准：均确诊为CKD；透析规律且治疗3 个月以上者，且行甲状旁腺切除术者。排除标准：合并糖尿病、帕金森、重度心脑血管疾病者；自理能力差，由他人协助；中途证实为甲状旁腺病例改变者。CKD 的诊断标准：根据内科学第五版慢性肾脏病诊断标准，肾脏损伤≥3 个月，肾损伤的定义是肾脏结构或功能的异常，伴有或不伴有肾小球滤过率的下降，有下列证据（1）病理学异常；（2）肾脏损伤的标记，包括血或尿成分的异常，或影像学检测的异常；（3）肾小球滤过率＜60 mL（min·1.73 m2），时间≥3 个月，伴有或不伴有肾脏损伤[6]。SHPT 诊断标准：依据美国全国肾脏病基金会（NKF）早期DOQI（dialysis outcome quality initiative）临床实践指南（K/DOQI）SHPT 的诊断标准，iPTH≥300 pg/mL。将106 例继发性甲状旁腺功能亢进患者纳入SHPT组，其余90 例无甲状旁腺功能亢进者纳入NONSHPT 组。患者对本研究内容知晓且签署同意书，本研究经过伦理委员会同意。

1.2 方法 （1）问卷调查部分：本研究采用自制调查问卷，调查问卷包括两部分。第一部分为患者一般资料，包括患者姓名、性别、年龄、受教育年限、血液透析时长等。第二部分为蒙特利尔认知评估量表，蒙特利尔认知评估量表又称“MoCA”量表，由加拿大Nasreddine 等根据临床经验并参考MMSE（简明精神状态检查）的认知项目和评分而制定，2004 年11 月确定最终版本，是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具，包括视空间/执行力、命名、语言、延迟记忆、注意力、抽象能力、定向力、瞬间记忆8 个认知项，其中瞬间记忆暂不计分。该量表在国内外已广泛使用，可全面、准确、迅速地反映出患者认知功能缺损程度。进行调查时，确保患者处于清醒状态，能够理解问卷问题，并在不受干扰情形下做出回答。（2）血液生化检查部分：统计患者iPTH 值、血肌酐（Scr）值、血白蛋白（ALB）值、尿素氮（BUN）值、血红蛋白（Hb）值、血钙值、血磷值及25（OH）D3值[7-10]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）认知功能评估：采用MoCA 量表对两组患者的认知功能进行评估。MoCA 量表包括7 个记分项，总分30 分；总分值越高，表明患者认知表现越优秀；总分＜26 分判定为存在认识功能损害。（2）认知功能影响因素分析：纳入影响因素包括患者年龄、受教育年限、伴有合并症、iPTH、Scr、ALB、BUN、Hb、血钙、血磷、25（OH）D3，分析各个因素与MoCA 评分的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；呈非正态分布时采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关性分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者性别、年龄、受教育程度、CKD 病程时长比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的MoCA 量表评分比较 SHPT 组患者MoCA 量表评分中命名、注意力、抽象能力评分及总分均低于NON-SHPT 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的MoCA量表评分比较[分，（±s）]

表2 两组患者的MoCA量表评分比较[分，（±s）]

2.3 影响SHPT 组患者MoCA 量表评分相关因素分析 Pearson 相关分析显示，SHPT 组患者MoCA 量表评分与患者年龄、伴有合并症、iPTH 水平、血磷水平均呈负相关，与患者受教育年限、血钙水平、25（OH）D3水平均呈正相关（P＜0.05），与患者Scr 水平、AIB 水平、BUN 水平、Hb 水平无关（P＞0.05）。见表3。

表3 影响SHPT组患者MoCA量表评分相关因素分析

3 讨论

目前已有研究证实，甲状旁腺功能亢进会对患者认知功能产生影响，高PTH 与认知功能下降具有相关性，主要表现在高PTH 患者的MoCA量表总分下降和钟表绘画测验（clock drawing test，CDT）结果异常，另外，甲状旁腺切除术（Parathyroidectomy）会明显改善HPT 患者认知功能情况[10-20]。也有研究表明CKD 或CRF 也会对患者认知功能产生影响[6]。但上述研究均是以单纯性原发性HPT 患者或是血液透析患者作为研究对象，目前尚未检索到以SHPT 作为研究对象进行认知功能及其相关因素的研究。

本研究选取CKD 引起的SHPT 患者作为研究对象，研究发现，SHPT 组患者MoCA 量表评分中命名、注意力、抽象能力评分及总分均低于NONSHPT 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示iPTH 是影响CKD 认知功能的主要因素，特别是在命名、注意力、抽象能力方面影响更占主导。iPTH是甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，是由84 个氨基酸组成的，主要功能是调节体内钙和磷的代谢。有研究证实，血钙水平以及脑中游离钙水平均为认知功能障碍的影响因素，iPTH 水平的变化可引起钙磷代谢紊乱，进而引起认知功能的改变[15-17]。此外，iPTH 还可破坏红细胞，使贫血加重，而贫血又是认知功能障碍的潜在危险因素之一。

本研究还发现，SHPT 组患者MoCA 量表评分与患者年龄、伴有合并症、iPTH 水平、血磷水平均呈负相关，与患者受教育年限、血钙水平、25（OH）D3水平均呈正相关（P＜0.05）。其中，受试者年龄、受教育年限与MoCA 评分相关已在正常人群中证实，可不作为SHPT 患者认知功能水平的影响因素。伴有合并症的患者多数是由于发生肾性血管改变，导致脑部供血异常，进而引起认知水平的改变，血磷水平、血钙水平的改变会引起患者认知水平，这与文献[8-9]研究结果一致。25（OH）D3可间接反映体内1，25（OH）2D3水平，而目前研究表明，1，25（OH）2D3水平下降会引起认知功能下降，SHPT 患者往往存在1，25（OH）2D3缺乏。本研究结果显示，25（OH）D3水平与患者MoCA 得分呈正相关，这可能因为25（OH）D3降低会引起低钙血症，促使甲状旁腺素升高，造成中枢神经系统的传递功能干扰，进而导致认知水平的改变[10]。

综上所述，患有SHPT 的患者认知水平较低，主要表现在命名、注意力、抽象能力维度评分方面，且与是否伴有合并症、iPTH 水平、血磷水平、血钙水平、25（OH）D3水平有关，临床工作中应积极治疗合并症，改善iPTH 水平，纠正钙磷代谢紊乱，提高25（OH）D3，从而改善患者认知水平，提高患者生活质量。