腹腔镜子宫动脉暂时阻断术在Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠中的效果及对卵巢功能的影响研究

单海欧

剖宫产瘢痕部位妊娠是受精卵着床于前一次剖宫产子宫切口的瘢痕处，属于比较罕见的异位妊娠的一种，较其他疾病的发病率较低，主要表现为腹痛、下腹痛、阴道不规则出血，如果不能够及时的治疗，则可能会由于子宫破裂、大出血等疾病的并发，从而严重威胁患者的生命安全[1-3]。子宫动脉阻断术常用于腹腔镜下大子宫切除手术等的治疗，可控制术中出血情况，而目前剖宫产瘢痕部位妊娠多采用子宫动脉栓塞术进行治疗，为探究具体的效果，笔者选取Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠的82 例患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一 般资料 选取2017 年1 月-2019 年12 月本院收治的82 例Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠的患者。（1）纳入标准：经过超声及核磁共振检查后，确诊为Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠；进入本研究前，没有使用过激素治疗；卵巢功能正常。（2）排除标准：有卵巢早衰家族病史；剖宫产瘢痕部位妊娠的分型不明确；患者或家属的依从性差，不能按照既定要求复诊。根据患者自身意愿及治疗方法的不同，分为观察组和对照组，各41 例。患者或者家属均对此次研究进行充分了解并签署了同意书，本研究经过医院的伦理委员会审核。

1.2 方法 观察组给予腹腔镜子宫动脉暂时阻断术后进行瘢痕病灶切除修补术，对照组给予子宫动脉栓塞术后进行腹腔镜下瘢痕病灶切除修补术，两组手术均由本院同一批高年资的优秀医生进行操作，避免影响手术水平。（1）腹腔镜子宫动脉暂时阻断术：经全身麻醉成功后，采用截石位，进行常规消毒铺单。于腹壁打孔置入腹腔镜，充入二氧化碳气体，形成气腹，对子宫、双侧附件及盆腔进行常规探查，经阴道放置举宫器，将子宫摆向右侧，分辨出输尿管的走向情况，在子宫骶韧带上2 cm 处，将阔韧带打开，对子宫动脉主干进行游离，使用血管闭合夹阻断血流，行子宫动脉暂时阻断术。对侧处理采用相同的方法，手术结束之前打开血管闭合夹，视个体情况观察几分钟，无活动性出血或低血压等即可结束手术，如果活动性出血较多，则使用双极电凝对双侧子宫动脉进行结扎。（2）腹腔镜下瘢痕病灶切除修补术：在腹腔镜下打开膀胱反折腹膜，可见子宫前壁下段瘢痕处子宫浆肌层菲薄，呈紫蓝色隆起，部分患者仅覆盖浆膜层，大部分肌肉纤维断裂，子宫几近破裂，尽量完整剥下妊娠组织及凝血块等，装袋，对子宫瘢痕边缘进行修剪，使用可吸收线对切口进行缝合，要求对合严密，不再留有腔隙，并于腹腔镜监视下，使用人工流产机吸净宫腔内容物。（3）子宫动脉栓塞术：患者取平卧位，进行常规消毒铺单，局部麻醉后，使用Seldinger 技术，对右侧股动脉进行穿刺，置5F 动脉鞘，以超滑导丝配合肝管分别找到双侧髂内动脉，连接管接高压投药泵进行碘佛醇造影，可见双侧子宫动脉迂曲紊乱，增粗，造影末期可见造影剂外溢。使用微导管选择至双侧子宫动脉后，以可吸收性明胶海绵颗粒对其进行栓塞，并以明胶海绵条加强栓塞。再次进行造影可见双侧子宫动脉闭塞，子宫动脉主干显影，而分支及末梢未显影。拔除导鞘管，局部加压包扎，结束操作。

1.3 观察指标及评价标准 观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、月经复潮时间、血液β-hCG 恢复正常的时间及临床疗效。分析两组患者的卵巢功能，包括：卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及窦卵泡数，分别于手术前与术后3 个月，抽取空腹静脉血，经免疫化学发光法测定卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素水平，采用日本东芝公司TOSHIBA140 多普勒彩色超声显像仪，测定窦卵泡数量[4]。疗效评价标准分为显效：患者临床症状消失，包括腹痛或下腹痛等，阴道出血停止，血液β-hCG 恢复正常水平，较术前下降超过30%～50%及以上，月经恢复正常，经B 超检查显示，妊娠组织消失，术后无子宫穿孔、出血等不良情况；有效：临床症状改善，包括腹痛、下腹痛、阴道出血等，血液β-hCG 较术前下降低于30%，月经有一定程度的恢复，但恢复时间明显较长，经B 超检查显示，妊娠组织消失，术后无子宫穿孔、出血等不良情况；无效：临床症状未见明显改善，包括腹痛、下腹痛、阴道出血等，血液β-hCG 较术前未有明显的下降，术后长时间内月经未恢复，术后出现子宫穿孔、出血等不良情况[5-8]。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组年龄24～40 岁，平均（30.01±4.19）岁；剖宫产次数1～3 次，平均（1.99±0.65） 次；停经时间40～71 d，平均（55.25±7.65）d；术前血液β-hCG 水平8 746.51～19 784.99 U/L，平均（13 986.28±3 141.20）U/L。对照组年龄23～41 岁，平均（31.21±4.10）岁；剖宫产次数1～3 次，平均（2.01±0.47）次；停经时间41～72 d，平均（56.38±8.06）d；术前血 液β-hCG 水 平7 601.47～20 889.12 U/L，平均（13 245.38±3 322.19）U/L。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组手术时间、术中出血量、住院时间、有经复潮时间、血液β-hCG 恢复比较 观察组手术时间、住院时间、月经复潮时间、血液β-hCG 恢复正常的时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 两组临床疗效比较 观察组的临床总有效率为90.24%，高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、有经复潮时间、血液β-hCG恢复比较（±s）

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间、有经复潮时间、血液β-hCG恢复比较（±s）

表2 两组临床疗效比较 例（%）

2.4 两组手术前后卵巢功能比较 手术前，两组卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及窦卵泡数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3个月，两组卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及窦卵泡数均较手术前受损，但是观察组各项指标受损程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后卵巢功能比较（±s）

表3 两组手术前后卵巢功能比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05；#与对照组比较，P＜0.05。

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠严重时可导致大出血、子宫破裂等，严重威胁患者的生命安全[9]。随着二胎政策的开放，以及剖宫产率的增加，使得其发病率也呈上升趋势，患者多表现为腹痛、停经、阴道不规则流血等，超声显示着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅲ型最为凶险，手术前后均可出现大出血，因此在临床上引起了高度重视[10-13]。

研究发现，可通过开腹、阴道或腹腔镜等进行妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术，以治疗Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠。但是盲目的进行妊娠物清除术是不可取的，这是由于Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠危险程度较重，容易发生子宫破裂、大出血等危及生命安全的并发症[14]。因此，为了减少出血量，防控大出血的发生，临床可采用腹腔镜子宫动脉暂时阻断术、子宫动脉栓塞术等对患者进行预处理[15-17]。史美华[15]研究显示，与氨甲蝶呤治疗比较，子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕部位妊娠的术后恢复速度快，创伤小、耗时短，月经恢复较快。庞琴霞等[16]研究发现，与子宫动脉栓塞+清宫术、氨甲蝶呤+清宫术比较，腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术术中出血量较少，住院时间、月经恢复时间均较短。因此为进一步研究腹腔镜子宫动脉暂时阻断术、子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗效果及其对卵巢功能的影响，笔者选取82 例患者进行分析，研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、月经复潮时间、血液β-hCG 恢复正常的时间均比对照组短，术中出血量比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。手术前，两组中的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及窦卵泡数进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后3 个月，两组的卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素及窦卵泡数均较手术前受损，但观察组的受损程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果与上述研究结果相似，且与文献[18-20]的结果具有一致性，提示腹腔镜子宫动脉暂时阻断术的效果较好，且对卵巢功能的影响较小。

综上所述，与子宫动脉栓塞术相比较，腹腔镜子宫动脉暂时阻断术在Ⅲ型剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用效果更好，对卵巢功能的影响更小，值得应用。