腕关节镜辅助下微创手术与切开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的效果观察*

杨国平 罗琦 陈杲

桡骨远端骨折作为常见上肢骨折类型，多累及关节面，导致不稳定性骨折。手术已成为治疗不稳定性桡骨远端骨折优选方法，传统切开手术复位固定骨折，能够将关节面平整性恢复，但由于腕关节穿行肌腱、神经、血管较多，常规切开复位组织剥离较多，且易损伤韧带及血运，不利于患者术后腕关节功能恢复[1-2]。腕关节镜手术作为一种微创术式，能够于腕关节镜下完成手术操作，利于减轻手术创伤，达到复位骨折的效果[3-4]。鉴于此，本研究探讨了腕关节镜辅助下微创手术与开复位内固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月-2019 年2 月于本院治疗的84 例不稳定性桡骨远端骨折患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：经临床症状及影像学检查确诊；新鲜闭合性骨折；可耐受腕关节镜辅助下微创手术、切开复位内固定治疗；临床资料完整。排除标准：患有精神疾病；存在神经、血管损伤；病理性、陈旧性骨折；合并其他严重外伤；肝、肾功能不全。依据手术方法的不同将患者分对照组（n=40）与观察组（n=44）。本研究已通过本院医学伦理委员会的审查批准。

1.2 方法 对照组进行切开复位内固定术治疗，取掌侧入路，切口长60～80 mm，对桡动脉与桡侧腕屈肌腱间间隙钝性分离，旋前方肌切开并将骨折端暴露，纵向牵引以促使桡骨生理长度恢复，完成压缩或塌陷骨块的撬拨处理，保障关节面平整，针对骨量过少者，实施同种异体植骨，将腕关节正常生理角度恢复，克氏针临时固定，良好复位后通过T型锁定钢板固定，探查位置满意后，修复关节囊，引流管留置后关闭切口。观察组进行腕关节镜辅助下微创手术治疗，固定前初步牵引复位，将掌倾角、尺偏角、桡骨长度恢复，骨折初步复位，通过网状指套牵引维持，将关节间隙扩大，采用标准腕关节镜，选取腕背侧入路，定位于Lister 结节远端10 mm 腕部凹陷处、指总伸肌腱、拇长伸肌腱间，并取操作器械入路，定位于三角纤维远侧缘、尺侧腕伸肌腱、小指伸肌腱间，向关节间隙插入18 号针作为出水口，于腕关节镜下，对骨折间隙进行清理，采用克氏针或探针对复位不良患者骨折块进行复位，于透视下，经克氏针、有限切开后螺钉固定，有限切开者取长10～20 mm 切口于骨折线近端，逐层切开、钝性分离进入，于关节镜下精准复位，骨缺损严重者实施同种异体骨植入处理，经皮实施克氏针、有限切开螺钉固定，清除关节内细小组织碎片，于腕关节镜下对月三角韧带、三角纤维软骨复合体、舟月韧带进行检查，针对舟月韧带撕裂者，放松牵引，于关节镜下完成舟月间隙清理，将舟月关节正常对线恢复，对舟月韧带断端进行修整，采用上述类似方案处理三角韧带损伤，对于三角纤维软骨复合体损伤者，将撕裂瓣清除，修整复合体。

1.3 观察指标与判定标准 （1）临床指标。包括术中出血量、手术时间及住院时间。（2）腕关节功能恢复情况。术后随访12 个月，采用改良Gartland-Werley 评分法评估，其中0～2 分为优，3～8 分为良，9～20 分为可，≥21 分为差[5]。优良=优+良。（3）并发症。术后随访12 个月，统计关节炎与关节面不平整发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21 例，女19 例；年龄27～79 岁，平均（53.94±5.22）岁；AO 分型：B1 型10 例，B2 型12 例，B3 型8 例，C1 型5 例，C2 型3 例，C3 型2 例。观察组男21 例，女23 例；年龄29～78 岁，平均（53.87±5.18）岁；AO 分型：B1 型11 例，B2 型13 例，B3 型9 例，C1 型5 例，C2 型4 例，C3 型2 例。两组一般资料相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 两组临床指标比较 观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，且住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

2.3 两组腕关节功能恢复情况比较 观察组腕关节功能恢复优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.841，P=0.028）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.208，P=0.040）。见表3。

表2 两组腕关节功能恢复情况比较 例（%）

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

不稳定性桡骨远端骨折往往无法通过手法复位、保守治疗达到良好复位，临床多主张采用手术治疗[6-7]。切开复位内固定手术作为常用术式，能够发挥复位及固定效果，但切开复位手术往往仅对桡骨长度、掌倾角、尺偏角复位及维持效果较佳，并未重视腕关节韧带、三角纤维软骨复合体及关节软骨面等部位损伤，易影响术后腕关节功能恢复，增加创伤性关节炎、关节不稳等并发症[8-10]。

近年来随着微创手术理念及腕关节生物力学的快速发展，腕关节镜微创手术在不稳定性桡骨远端骨折治疗中逐渐推广，腕关节镜能够发挥同步检查及治疗作用，探查腕关节并实施微创治疗，于腕关节镜下实施手术有利于对关节内结构进行清晰观察，了解骨折块移位程度及大小，进而采用克氏针或探针复位骨折，并能够及时发现并清理软骨碎片及血肿[11-12]。同时腕关节镜微创手术治疗确认复位满意后，经克氏针或螺钉固定，并依据骨缺损、稳定性情况对是否实施有限切口下植骨进行确定，以便维持复位后骨折块稳定性[13-14]。经研究发现，术后腕关节退变、疼痛与腕关节骨折复位后三角纤维软骨复合体及软骨面光滑度、平整度有关，对腕关节功能恢复影响较大[15-16]。窦邦现等[17]研究中证实，桡骨远端关节内粉碎性骨折患者采用微创腕关节镜辅助下治疗效果优于传统手术，能够提升腕关节功能恢复效果，是治疗桡骨远端关节内粉碎性骨折安全有效术式。本研究中，与对照组相比，观察组术中出血量较少，手术时间较长，住院时间较短，腕关节功能恢复优良率较高，并发症发生率较低，提示腕关节镜辅助下微创手术与切开复位内固定术用于不稳定性桡骨远端骨折治疗中均能够促使骨折愈合。但与后者相比，前者能够对关节内损伤及修复情况进行准确评估，并对韧带、软骨损伤、三角纤维软骨复合体进行同期修复，术中损伤小，能够减少出血量，降低术后相关并发症，为患者术后快速康复创造条件，缩短住院时间。而腕关节镜微创手术不足在于术中操作耗时相对较长，腕关节镜辅助下微创手术与切开复位内固定术禁忌证、适应证无明显差异，多依据患者意愿、临床医师经验及医疗条件决定选取何种术式治疗，其中针对腕关节畸形、挛缩，入镜困难者不适宜使用腕关节镜辅助下微创手术治疗，且对于骨折碎裂严重者，应选取开放手术，于直视下复位、植入钢板，以便维持有效固定[18-20]。

综上所述，腕关节镜辅助下微创手术是治疗不稳定性桡骨远端骨折较为有效可靠术式，具有损伤小、术后恢复快及并发症少等优点，有利于提升腕关节功能恢复效果，提高桡骨远端骨折总体治疗水平。