从五脏论治冠心病的研究进展

范安安，时晓迟，申宏，覃川峰

（天津中医药大学，天津 300193）

0 引言

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，从而引起心肌缺血、缺氧或坏死而导致的疾病，也被称为“冠心病”[1]。中国传统医学在冠心病防治策略上有其独特的优势，然而在中医里并没有“冠心病”病名。中医古籍中“胸痹”之名最早见于湖南长沙马王堆汉墓出土的医简《养生方》，此为中国现存最早的医书古籍。《养生法》云：“以右足践左足上。除胸痹、食热呕。”先秦时期《素问·厥论》提出：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”汉代张仲景的《金匮要略》正式提出“胸痹”之名，曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。”其主要临床表现为胸背部疼痛，喘憋气短，甚至难以平卧，心痛彻背，因此一般根据临床表现将冠心病归属于“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范畴[2]。

1 胸痹心痛的病因病机以及各脏腑与心的相关性

《医学源流论·病因别论》曰:“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因。”中医古籍对胸痹心痛的研究可追溯至先秦时期，其研究时间跨度长达两千余年，历代医家对胸痹心痛的病因病机见地不一，为后世胸痹心痛患者的治疗提供了大量宝贵的临床经验。现胸痹心痛的病机大多认为以本虚标实，虚实夹杂为主，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑。近年尽管对于研究胸痹从脏腑立论的文献日渐增加，但从各脏腑论治依然缺乏统一权威的标准，笔者将从肝、脾、肺、肾四个方面依次进行总结概述。

1.1 从肝论治

1.1.1 病因病机及心肝相关性

《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛”。心肝两者在解剖位置比较接近，且心病者发病部位皆为肝、胆经络循行之处，因此奠定了从肝论治冠心病的理论基础。王冰注《素问·五藏生成篇》：“肝藏血，心行之”提出了肝、心两脏功能相济的理论[3]。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》则认为“七情除喜之气能散外，余皆令肝郁而心痛。”认为肝郁气滞，情志不遂可引起胸痹心痛。姚祖培[4]认为胸痹患者概由久病多瘀，气机受阻，则气不行血，同时胸痹患者多伴有情志不畅，如精神抑郁、焦虑紧张，故从肝论治胸痹心痛。刘玉洁[5]认为胸痹的病机有三个方面，一者肝气不调，气滞血瘀；二者肝郁克脾，痰湿内生，血行受阻；三者肝郁化火，灼伤津液，心失所养。秦海凤[6]等从肝失调达、肝阳不足、肝血不足三个方面导致胸痹心痛的发生讲述了病机的发展，一者肝失调达，气机不畅，气不能行血导致血脉不畅；二者肝阳不足，升发功能失常，筋脉失于温煦，脉络拙急；三者肝血不足，母病及子，心血不足，从而出现心绞痛。

生理位置接近、生理功能相济构成了胸痹从肝论治的理论基础。而病机的关键则是肝的生理功能失调，母病及子，其一肝疏泄功能失调，肝疏泄不及导致气机运行不畅，肝气郁结则血行不畅，血道阻滞形成瘀血；肝疏泄不及导致情志失常，同样也会造成肝气郁结。其二是肝藏血功能失调，肝藏血功能减弱，心脉失养，进而出现心悸、心慌甚至心绞痛。近年“双心医学”这一概念被广泛接受，新的“双心医学”模式在传统的心源性器质性心脏病引发的心理问题基础上更加重视由非心源性器质性心脏病引发的心理问题，这一概念在中西医结合的思想指导下，逐渐完善，而在中医范畴可解释由五脏功能失调，以心肝为主，肝气不舒，情志异常，引发的“双心疾病”[7]。

1.1.2 临床应用

柴胡疏肝散出自《证治准绳》，由四逆散加减化裁而成，因加陈皮、香附、川芎使得全方疏肝理气作用较强，为疏肝理气之代表方。丁怀莹[8]通过对收录15 篇文献中的1340 例气滞血瘀型受试者进行meta 分析，将受试者分为治疗组和对照组，观察评价柴胡疏肝散在治疗冠心病心绞痛中的疗效和安全性，结果显示柴胡疏肝散能有效提高临床总有效率、心绞痛缓解率、心电图改善率等，且治疗安全性较高。杨声亮[9]将160 例气滞心胸型急性心梗患者随机分为对照组（常规治疗+氯吡格雷）和试验组（常规治疗+氯吡格雷+柴胡疏肝散），观察结果显示柴胡疏肝散能有效提高患者心输出量（CO）和左心射血分数（LVEF），降低左室舒张末期内径（LVEDD），从而改善心功能，降低炎症反应发生率。程凯[10]等人将72 只健康雄性SD 大鼠随机分为4 组，假手术组和模型组（给予生理盐水）、阳性对照组（给予麝香保心丸）、实验组（给予疏肝化瘀方），结果显示疏肝化瘀方能有效降低冠心病心肌缺血大鼠心肌损伤程度。朱翠玲[11]等人通过检索CNKI、Wan Fang Data、VIP、CBM、Pubmed、Cochrane library等数据库，最终纳入42 篇文献，43 首方剂，通过统计冠心病合并抑郁症使用中药情况，得出冠心病合并抑郁症最常用的治法为疏肝理气，活血化瘀。此外，有研究表明柴胡疏肝散和氟西汀联用时其对大鼠的抗抑郁作用优于单独使用氟西汀或柴胡疏肝散[12]。

1.2 从脾论治

1.2.1 病因病机及心脾相关性

心脾因相互供养以及相互协同运行血液而关系密切，《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”胃乃水谷之海，脾乃后天之本，气血生化之源，饮食入胃，化生精气，再经脾气散精的功能滋养心以及其他脏腑，脾胃纳运协调，完成水谷精微的消化、吸收与传输。胃气为健康人之常气，产生于脾胃，胃气充足尚能纳运正常，胃气少而钩象明显则会导致心系疾病[13]。后世有医家总结“心脾学说”，即心脾两脏关系：母子相依、气血互济、经脉相贯、阴阳相承[14]。朱丹溪提出“百病中多有兼痰者”理论，《医宗必读》曰：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”因此就有了“脾为生痰之源”一说。从脾论治的关键在于脾胃运化功能失常，水液停蓄，积聚成痰。痰浊形成的病因不外乎外感六淫、饮食不节、七情内伤以及脏腑气化功能失调，痰浊闭阻胸阳，气机阻遏，脉道不利，则见不得卧，心痛彻背，同时心阳不振，胸阳痹阻，湿浊聚集又可形成痰饮[15]，两者互为因果。现代医学研究中，痰浊理论亦与近年来动脉粥样硬化的发病机制“脂质学说”相似，有研究表明，血清幽门螺杆菌抗体阳性的人甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白都会增高[16]。而肥胖在动脉粥样硬化的发生和发展的过程中起着举足轻重的作用[17]，在肥胖患者体内，脂肪组织炎症程度处于低强度时，巨噬细胞浸润程度明显上升，并且主要表现为炎症表型。肥胖相关外泌体、促炎脂肪因子以及炎症细胞因子共同促进肥胖脂肪组织炎症效应，前三者的功能失衡最终导致了动脉粥样硬化的发生[18]，这些研究都为从脾论治提供了有力的理论支持。

1.2.2 临床应用

李德新教授[19]提出“从脾论治四法”：①补脾行气，振奋宗气法；②温中理脾，散寒通痹法；③健脾豁痰，升阳宣痹法；④调理脾胃，滋阴养血法；而国医大师邓铁涛身处岭南湿热之地，水湿不化易积聚成痰，故提出“痰瘀相关”“心脾相关”理论，即本虚标实，痰瘀相关，在治疗上着重“补气除痰”，又强调补益心气重在健脾，并提出从脾胃论治胸痹五法[20]：①健运中气法；②调脾养血法；③醒脾化湿法；④健脾涤痰法；⑤温阳理中法；国医大师路志正[21]认为胸痹的最关键的病机是脾胃失调，因此他主张“持中央，运四旁”，在治法方面①健脾益心，通脉止痹；②健脾滋肾，通脉止痹；③疏肝理脾，通脉止痹；④健脾益肺，通脉止痹。

袁恒佑[22]将60 例脾虚痰瘀证的冠心病合并脂肪肝患者随机分为对照组（西医常规治疗）和治疗组（西医常规治疗+健脾化浊汤），结果显示治疗组的中医症候总疗效率与心绞痛治疗总有效率均优于对照组，此外，治疗组的心电图治疗总有效率、血脂治疗总有效率均优于对照组，说明健脾化浊汤在改善心绞痛症状，心脏电节律性，调节血脂方面有显著疗效；汤燕醒[23]将80 例气血两虚型冠心病患者随机分为对照组和治疗组，对照组采用单硝酸异山梨酯片治疗，治疗组采用加味归脾汤治疗，观察两组疗效及治疗前后收缩压、心率、心肌耗氧量，结果显示治疗组总有效率为92.5%，对照组总有效率为90%，两组收缩压、心率、心肌耗氧量比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明在治疗气血两虚型冠心病患者时加味归脾汤有一定的疗效。刘孟[24]将80 例痰瘀阻络型冠心病心绞痛患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予常规治疗，而治疗组则在常规治疗的基础上加调脂汤（山楂、丹参、泽泻、制何首乌、神曲、怀山药、郁金、银杏叶、三七粉、姜半夏、鸡内金），结果显示在临床疗效、心电图疗效上治疗组总有效率为90%优于对照组总有效率77.5%，且经统计学分析差异有统计学意义（P＜0.05），调脂汤在治疗痰瘀阻络型冠心病心绞痛患者时能有效降低血脂水平，改善临床指标。

1.3 从肺论治

1.3.1 病因病机及心肺相关性

有学者总结心肺理论的依据主要体现在位置相关、经络相连、功能相关、病理互制、五行属性相关等五个方面[25]。心肺同属上焦，位置接近；《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦……行少阴心主之前。”文献讲述了两者在经络上相互联系；在功能上心肺之气相互协调，推动血液正常运行，同时心气还能通过疏导肺气来辅助肺司呼吸功能的正常运行，《素问·灵兰秘典论》有肺为“相傅之官”一说，是指肺的朝百脉、主治节的功能，心主一身之血，肺朝百脉则可以辅助心行血，主治节则可以治理调节血液的运行，这与陈馨浓认为的“肺朝百脉”功能失调最终导致胸痹的理论不谋而合[26]；在病理上心肺相互影响，肺气失宣影响心气的运行，心气推动无力导致心血瘀阻。若心气不足，无力推动血液正常运行，也可影响肺主呼吸和宣发肃降的功能，两者相互制约，相互影响；心肺作为五脏在五行中分别对应火和金，在五行中火克金，即火是金的“所不胜”，两者双向调节相互制约，如此才能维持心肺两脏的动态平衡[27]。

1.3.2 临床应用

李敬林教授[28]认为冠心病的治疗当心肺同调，而心肺活动一般依赖宗气的推动运行，他提出心肺同调重在调气，偏于实证时常用苏子降气汤宣降肺气，偏于虚证时则加用黄芪、升麻、桂枝、茯苓、柴胡、炙甘草以振奋宗气，加强心肺开合而通心脉。徐浩[29]认为心肺关系即是血与气的关系，而从肺论治冠心病的关键在于补肺益气，并提出三法：①补肺益气法；②理肺祛痰法；③泻肺行水；张毅[30]认为冠心病病机总属本虚标实，以肺气失调，宗气内虚为本，寒凝、痰浊、气滞、血瘀为标，临床治疗主要采取四法：①升补宗气法，多用于稳定劳力性心绞痛；②温肺散寒法，多用于急性心梗、变异或自发型心绞痛患者；③肃肺化痰法，多用于病程较久的高胆固醇、高甘油三酯血症的患者；④宣降肺气法，多用于青中年冠心病患者。刘桂廷[31]亦认为心肺关系即血气的关系，肺病及心，心病及肺，心肺在病理上互制，而治疗冠心病心绞痛的基本治法为补肺气，温肺阳，同时他提出辨证需注重“痰浊”“血瘀”“肺虚”，并以此提出三法：①宣肺祛痰法；②泻肺行水法；③温肺益气法，此三法在临床应用中取得了较好的成效。

王莹威[32]将60 例痰浊内阻型冠心病稳定型心绞痛患者随机分为对照组（常规西医治疗）和治疗组（常规西医治疗+宣痹降浊汤），两组疗程均28d，结果显示治疗组临床总有效率为90%，对照组临床总有效率为66.67%，说明宣肺通腑法在治疗痰浊内阻型冠心病心绞痛患者具有一定疗效。刘玉金[33]将96 例慢性阻塞性肺疾病稳定期（SCOPD）合并稳定型心绞痛患者随机分为对照组（常规西医治疗）、橘红片组（常规西医治疗+橘红片）、通心络组（常规西医治疗+通心络胶囊）、橘加通组（常规西医治疗+橘红片+通心络胶囊），四组疗程均为8 周，统计治疗前后症状评分、6 分钟步行距离试验（6MWD）以及血清心肺标志物（NT-pro-BNP、cTnI）。结果显示治疗后症状评分以及血清心肺标志物：橘加通组＜通心络组＜橘红片组＜对照组，6MWD：橘加通组＞通心络组＞橘红片组＞对照组，说明宣肺化痰联合活血通络方通过心肺同治能有效改善心肺功能，提高运动耐量，且疗效优于单独从心论治。

1.4 从肾论治

1.4.1 病因病机及心肾相关性

肾为先天之本，肾精和肾气决定着人体的五脏六腑的生长和发育，而心肾相交在心与肾的关系中尤为重要，生理上心肾相交首先体现在经络相连，《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉，起于小趾之下……其支者，从肺出络心，注胸中。”体现了心与肾在经脉上紧密相连；《灵枢·经脉》：“足少阴之别，名曰大钟…其别者，并经上走于心包下，外贯腰脊。”体现了心与肾在络脉上相互关联，且手少阴心经与足少阴肾经为同名经，两经交汇胸中，心火居上降于肾，温煦肾阳，肾阳又为全身诸阳之本,反过来温煦心阳；肾水居下济于心，滋养心阴，心血反过来滋养肾阴，两者相互平衡互相补充，从而达到心肾相交、水火既济。病理上心肾疾病相互传变，肾阳虚损损及心阳，心之阳气化生不足，无法推动血液运行，导致血行不畅，发为胸痹。张艳[34]认为肾虚可导致气滞、寒凝、痰浊、血瘀等病理产物在体内的堆积，从而诱发冠心病。孙兰军[35]认为，“肾虚”在冠心病的发生、发展、治疗及预后中起着主导作用，关键病机为“瘀阻络道”。张琪[36]认为冠心病肾脏亏虚为根本，瘀血为标贯穿疾病始终，故治疗当以补益心肾为本，活血化瘀为标，并结合患者自身的身体状况，强调首辨气血阴阳之偏倚。

《景岳全书》中有“心本乎肾”一说，肾气充则气血足，肾虚则阴阳失于平衡，肾阴亏虚，心失所养，肾阳虚损，君火失用，然而在心肾阴虚、心肾阳虚的基础上可进一步形成标实，导致痰浊、血瘀，痰浊、血瘀痹阻胸阳，发为胸痹。

1.4.2 临床应用

国医大师刘志明[37]认为冠心病病机以正虚为本，邪实为标，并提出“肾虚血瘀”理论以及 “补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法，急性期以祛邪治标为主，乌头、附子温通散寒，川芎、延胡索行血中气滞，缓解期以滋肾复本，通阳化瘀为主，方用首乌延寿丹（制首乌、桑葚、黑芝麻、菟丝子、杜仲、丹参、山楂）合瓜蒌薤白剂加减化裁。刘中勇教授[38]深受“水火既济，君相安位”理论的影响，以肾虚为本，活血化瘀为标，并提出“补肾活血”法治疗肾虚血瘀型冠心病心绞痛，并创立补肾活血稳压颗粒，在临床上疗效显著。国医大师张琪[36]以补肾活血，益气养心为治疗冠心病的根本大法，本虚以气阴两虚患者多见，故治疗以益气养阴，交通心肾为基本大法，方用六味地黄丸及生脉饮加减，标实以辛温通阳，宣痹通络为基本大法，方用枳实薤白桂枝汤加减；李玉馨[39]认为从肾论治的病机为“痰瘀滞虚”，并提出①温补肾阳法；②补肾益气法；③补肾滋阴法；贾壮壮[40]将86 例心肾阳虚型冠心病心绞痛患者随机分为对照组（西医常规治疗）和治疗组（西医常规治疗+温补肾阳方剂四逆汤加减），疗程3 周，结果显示治疗组的中医症候疗效总有效率及心电图疗效总有效率均优于对照组。李艳芬[41]将120 例心肾同病（心肾气虚、心肾阴虚、心肾阳虚）的冠心病心绞痛患者随机分为对照组（常规西医治疗）和观察组（常规西医治疗+调肾保心汤），两组疗程均为4 周，结果显示观察组在心电图改善总有效率、心绞痛疗效以及中医症候疗效总有效率上均优于对照组，观察组心绞痛分级低于对照组。

2 结语

从脏腑论治冠心病一定程度上完善了冠心病中医辨证论治的体系，与传统的辨证论治相互补充完善，但又在传统辨证的基础上更加强调因人制宜、因时制宜、因地制宜，然在应用于临床的过程当中，冠心病患者症状及并发症繁复且多变，临床应用时需对个体进行单独且更加详细的辨证论治。从脏腑论治不论从中医还是现代医学探讨都有足够的理论基础和支撑，然本研究依然缺乏大样本、多中心临床随机对照试验，导致研究结论可信度较低，且部分理论仍需通过临床进一步验证改进完善，尤其在中医急症方面，临床只有灵活运用各种理论，如此才能更进一步发挥中医整体观念，辨证论治的优势。