经尿道前列腺钬激光剜除术治疗良性前列腺增生的价值分析

马德青，张慧敏，王梓琦

（滑县中心医院 外一科，河南 安阳 456400）

前列腺增生是致老年男性排尿困难的最常见原因。目前临床上主要有三种治疗手段，包括非药物、非积极的观察治疗，药物治疗和手术治疗。对于药物治疗效果不佳的患者手术治疗是其不二之选［1］。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate,TURP）从上世纪至今一直被众多泌尿外科医生视为治疗前列腺增生的“金标准”，但其也存在术后并发症多、易复发等缺点［2］。经尿道前列腺狄激光剜除术（holmium laser enucleation of the prostate,HoLEP）具有术后并发症少的优点，但其治疗良性前列腺增生对其术后复发率的影响，现临床上尚存争议［2］。故本研究将HoLEP 应用于良性前列腺增生患者中探讨其复发率等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取滑县中心医院2018 年5 月至2019 年1月收治的101 例良性前列腺增生患者为研究对象，使用简单随机化法将其分为试验组（51 例）和对照组（50 例）。试验组年龄50～80 岁，平均（65.31±5.62） 岁；病程2～8 年，平均（4.57±1.23）年；尿潴留12 例，呼吸系统疾病13 例，心血管疾病20 例，糖尿病9 例；对照组年龄50～80岁，平均（65.93±5.57）岁；病程2～8 年，平均（4.29±1.21）年；尿潴留15 例，呼吸系统疾病14例，心血管疾病19 例，糖尿病7 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄＞50 岁；②前列腺重量＜80 g；③最大尿流率≤15 mL/s；④国际前列腺症状评分＞10 分；⑤美国麻醉医师协会评分分级≤3 级。

排除标准：①既往有前列腺或膀胱手术史；②合并严重凝血功能障碍者；③合并全身或泌尿道感染，先天性尿道狭窄者；④合并中枢神经病变者；⑤合并严重心脑肾等器官损害者。

本实验经本院医学伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组患均行常规术前准备后送入手术室。对照组行TURP 治疗，手术方法：根据患者自身情况选择椎管内麻醉或静脉全身麻醉后去截石位；消毒铺巾后经尿道置入电切镜，以5%甘露醇做冲洗液继续进电切镜至膀胱，观察膀胱内情况和膀胱颈至精阜的距离，并在精阜近端6 点处作切割标志，在5～7 点处切除中叶至显露两侧叶沿标线和前列腺外科包膜，从1～5 点切除左侧叶，在11～7 点切除右侧叶，最后检查精阜及膀胱颈周围有无腺体残留，若有适当修整后留置导尿管并在球囊内注入50～60 mL 生理盐水压迫膀胱颈，固定导尿管，生理盐水膀胱冲洗，常规镇痛。

试验组行HoLEP 治疗，方法：术前准备同对照组，消毒铺巾后，将狄激光仪设置为550 μm，频率45～53 Hz，能量输出为1.9 J，并套F5 输尿管导管，在膀胱颈颈部5、7 点向精阜近端切割两条深达被膜的两条沟，在两沟之间横向切割连接两沟；按自外向外沿着外科包膜剜除前列腺中叶，并将其推入膀胱，在12 点处以深达外壳包膜层的深度切开前列腺，在5 点位置已逆时针推剥左侧叶并推入膀胱，在7 点位置顺时针推剥右侧叶，剜除后推入膀胱。点状止血后，使用组织粉碎器绞碎组织并从膀胱中吸出组织，确认膀胱内无残留组织后，结束手术。术后处理同对照组。

1.3 观察指标

观察两组术中情况、术后6 个月国际前列腺症状评分（IPSS）、残余尿、最大尿流率，术后并发症发生率及复发率。

IPSS 总分0～35 分，0～7 分为轻度；8～19 分为中度；20～35 分为重度［3］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对两组实验数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较使用两独立样本的t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较使用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、术中冲洗液量比较

试验组手术时间短于对照组，术中出血量、术中冲洗液量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术中冲洗液量比较 （）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术中冲洗液量比较 （）

2.2 两组患者术后IPSS、残余尿量、最大尿流率比较

术前两组患者IPSS、残余尿量、最大尿流率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后试验组IPSS、残余尿量低于对照组，最大尿流率试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率和复发率比较

试验组术后并发症发生率及复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者术后IPSS、残余尿、最大尿流率比较 （）

表2 两组患者术后IPSS、残余尿、最大尿流率比较 （）

表3 两组患者术后并发症发生率和复发率比较 ［n(%)］

3 讨论

TURP 是目前临床治疗良性前列腺增生的主要手段之一，其较传统开放手术具有创伤小、术后恢复快等优点，但同时存在一些缺点，如在手术过程中切除增生腺体时需反复操作，增加出血量，增加手术时间等［4］。随着医疗技术的不断发展，涌现出大量治疗良性前列腺增生的微创手术方式，HoLEP 是其中之一，具有创伤小，无需反复操作等优点，但其应用于良性前列腺增生患者中能否降低患者术后复发率，目前尚无统一定论［5］。

HoLEP 中钬激光主要依靠水吸收能量且组织穿透浅，只有在与组织直接接触时才具切割效果，确保了手术的安全性，并且具有精确的点状止血功能［5］。在手术过程中使用推剥法减少了暴露血管断端的次数，减少止血次数，减少切穿包膜和切开血管的机会，缩短了手术时间［6］。

在本研究中试验组手术时间短于对照组，术中出血量、术中冲洗液量少于对照组（P＜0.05），说明HoLEP 能有效缩短手术时间，降低术中出血量和冲洗液量，这与张耀［5］的研究结果一致。

对于良性前列腺增生症状的评价国际协调委员会一致建议使用由美国泌尿学会衡量委员制定的IPSS 量表衡量［6］，故本研究选用IPSS 评估术后患者症状。残余尿量与下尿路梗阻呈正相关，且在治疗过程中测量残余尿可判断疗效，最大尿流率与膀胱颈功能密切相关［7］。在本研究中术后试验组IPSS、残余尿量低于对照组，最大尿流率试验组高于对照组（P＜0.05）。说明HoLEP 治疗良性前列腺增生能有效改善患者临床症状，提高患者最大尿流率。分析其可能的原因为HoLEP 能通过推剥法彻底切除增生的前列腺，消除残留腺体对尿道的梗阻，减轻患者临床症状，降低患者残余尿量，同时在手术过程中手术时间短，可减轻手术仪器对膀胱及膀胱颈的损伤，从而促进膀胱颈功能的恢复，促进最大尿流率的恢复［6］。

本研究中术后试验组术后并发症及复发率低于对照组（P＜0.05），说明HoLEP 治疗良性前列腺增生术后并发症少。分析其可能的原因为，在前列腺增生腺体切除过程中，因外科包膜位置在电切过程中难以确定，导致TURP 术式切除腺体不彻底，而HoLEP 能彻底切除前列腺，消除因残留腺体引其的前列腺复发，降低残留腺体对尿道的梗阻，降低患者术后排尿困难的发生，同时无需反复切割增生腺体，手术时间短，可减轻对膀胱颈和尿道括约肌的损伤，降低尿失禁、血尿及膀胱颈痉挛的发生［8］。

综上所述，HoLEP 治疗良性前列腺增生能有效改善术中情况，改善患者临床症状，促进患者排尿功能恢复，降低患者复发率且并发症的发生率低。