基于LBL的PBL+CBL教学法在中医院校急性脑血管病 课程中的应用探讨

刘建辉，杨辉，唐桂华，娄金波，李若照，邓霜，宋先红，李艳，赵琼

(贵州中医药大学第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550001)

0 引言

急性脑血管病是中医类高校西医内科学课程理论教学中的重点和难点。与西医院校相比，中医类本科院校未设置神经病学课程。学生神经病学基础知识相对欠缺，较难理解及掌握急性脑血管病中临床表现、影像学表现等知识点。我们采用LBL教学法扩充学生基础知识，优化学生知识结构。另外，学生神经病学临床思维训练较少，我们把PBL和CBL教学法融入课程当中，提升学生临床思维能力。经过多年教学实践，取得较好学习效果，现探讨和分析如下。

1 学情分析及教学思路

神经病学一直是医学理论课程的难点和重点。在西医院校，作为独立学科，神经病学已从内科学中脱离出来。但在多数中医本科院校，有关神经系统疾病的章节归属于西医内科学课程，教材中仅有急性脑血管病、癫痫、帕金森等典型神经内科疾病，无神经系统症状学等内容，急性脑血管病章节中脑血管解剖等知识较少较少。从学生基础知识看，学生虽前期已完成神经解剖、生理学、病理学、诊断学、药理学等基础课程的学习，但神经病学基础知识仍欠缺及薄弱。我们在以往的教学中发现，在学习急性脑血管病课程时，学生很难掌握急性脑血管病临床表现、影像学表现等知识点，影响学生学习兴趣。因此，在教学过程中，有必要补充急性脑血管疾病相关基础知识如脑血管解剖、脑功能定位及颅影像学相关知识，优化学生知识结构。

另外，医学是门实践科学，临床课程是理论联系实践的桥梁。从学生学习及认知能力来看，本阶段学生虽有具有一定的基础理论知识，但还未进行内科临床课程的学习，学生临床实践能力还不足。神经病学特有的临床思维如定位定性诊断不同于一般内科，学生前期未进行神经病学临床思维能力培养，相关临床思维能力欠缺，在学习过程中望而生畏。为达到理论和实践的有效结合，需引导学生把课堂理论与临床实践相结合，逐步将学习的重点转移到临床运用为主，培养学生神经病学临床思维能力。因此，在课堂教学中，可通过病案的方式强化学生临床能力，以学生为中心，通过相关问题，激发学生学习兴趣，发散学生临床思维。

2 讲授式教学法(1ecture based learning LBL)的运用

LBL教学法是经典传统的讲授式教学方法，是以教师为主体，以讲课为中心的灌输式教学，是应用最广泛的一种教学法。但LBL教学法有以下缺陷：LBL教学不利于调动学生学习积极性，不利于培养学生独立思考能力，不利于培养学生独立思考能力[1]。因该法不能培养学生认识问题与解决问题的能力，故遭到不少质疑和诟病。尽管LBL教学法存在以上缺陷，但该法强调知识的系统性和完整性，传授知识具有准确性、系统性和连贯性，教师可根据教学内容和教学对象灵活应用[1]。神经病学是一门特殊学科，神经病学临床课程的学习需要较扎实的理论基础，包括神经病学的一些基本概念及症状学等知识点。因此，其对知识的系统性、完整性、连贯性有更高的要求。目前，LBL教学法仍结合其它教学方法在神经病学理论及临床教学中运用，并取得较好教学效果[2-4]。急性脑血管病课程涉及基础知识较多，包括脑血管解剖及大脑功能定位等，中医院校学生以上知识结构体系不完整，如不进行这些基础知识的系统复习和讲授，学生很难掌握急性脑血管病临床表现等内容，会让学生在学习过程中望而却步。因此，LBL教学法在中医本科院校急性脑血管病章节的教学中并未“过时”。急性脑血管病讲授的内容较多，包括TIA、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血，在实际运用中，我们一般提前通知学生复习急性脑血管病相关基础知识，在第一课时采用LBL法讲解急性脑血管病相关基础知识，包括：神经病学定位定性诊断原则、脑血管解剖，大脑功能简单定位，颅脑影像学基本原理等。具体讲授时，可以图文并茂，这不但能便于学生理解，还可积极调动学生的学习兴趣。我们首先介绍神经病学定位定性诊断原则，然后利用幻灯片或视频向学生展示脑血管及大脑解剖及其功能定位，向学生强调大脑供血系统有前循环和后循环，然后依次讲解其主要分支血管，并强调Wiliss环的功能及重要性；另外，神经影像学对急性脑血管病的诊断非常重要，我们在课程讲解前，简单介绍CT和磁共振的原理和区别及磁共振不同序列的特点，让学生理解急性脑血管病影像特点。学生具备以上基础知识后，才能更好理解急性脑血管病的临床表现及辅助检查等内容，为TIA、脑梗死、脑出血等的讲授奠定基础。因此，在急性脑血管病课程中很有必要采用LBL法进行教学，自采用该法以来，学生的知识结构得到优化，学生更能理解相关临床问题，学生的学习兴趣得到提高，课堂教学效果得到明显改善。

3 问题式教学法(problem-based learning，PBL)和案例式教学法(case-based learning，CBL)的结合运用

PBL教学法是“以问题为导向，以学生为中心，以老师为引导”的教学方法。该法以小组为单位，在教师的参与下围绕某一问题进行讨论。1969年由美国的神经病学教授Barrows把PBL教学法引入到医学教育领域。PBL在医学教育中则以医学专题或具体病例诊治等问题进行探讨。PBL教学法调动学生的积极性、主动性，提高学生运用所学知识的能力，可综合提高学生的素质。不同于单纯LBL教学法，该法可培养学生发现问题、分析问题及解决问题的能力，有利于训练学生的思维能力，该法能提高学生解决临床问题的能力，因此在医学教育中广受欢迎。一般认为，该法对学生基础知识储备要求较高，需要学生有一定的临床思维能力，一般在临床见习、实习及研究生教育中运用较多，对于本科生教育，可作为传统教学方法LBL的补充而非主导。但最近的Meta分析表明，PBL对医学本科生教学效果的影响优于LBL[5]。一般单纯采用PBL难度较大，学生需具备一定知识和临床思维能力后进行，这也是我们前期先采用LBL教学法的原因。该法一般围绕临床案例进行，故还需结合CBL教学法综合运用。

CBL教学法主要是以临床病例为先导，以问题为基础，以学生主体，以教师为引导，将启发式教学运用于教育活动中。在医学教育中，CBL教学法强调以病例为基础，以诊断和治疗为目标，通过教师引导，提高学生解决临床问题的能力。急性脑血管病典型病例较多，通过讨论临床典型案例可提升学生综合诊治脑血管疾病的能力。于佳楠等[6]对100名学生进行研究，分成对照组与研究组，每组各50名，对照组采取传统教学模式，研究组采取CBL教学模式，发现研究组综合成绩和教学满意度明显优于对照组。说明CBL教学模式适合脑血管病教学的开展，值得在脑血管病教学中应用。此外，CBL教学法如再次辅以LBL教学法，可进一步填补学生的知识漏洞。车锋丽等[7]研究发现，以病例为基础的教学法联合传统教学法可有效提高实习医师脑血管病诊疗能力。因此，CBL教学法并非单独运用，可结合LBL教学法进行。CBL教学法可结合PBL教学法综合使用，通过适当的问题进行引导，模拟接诊患者的过程可提高学生的兴趣、训练学生的临床思维能力。孙若晗等[8]发现，PBL结合CBL教学法增加了学生对神经病学的学习兴趣，提高了学生的临床实践技能，拓宽了学生的临床思维，增强了学生分析和解决问题的能力，获得了较好的教学效果。在具体授课时，我们把CBL教学法和PBL教学法进行融合，以CBL为载体，通过PBL教学法进行呈现。由于脑梗死是急性脑血管病中最常见的疾病，涉及的知识点多，代表性好。因此，我们选用脑梗死作为病案。具体运用中，我们提供一例临床真实的临床病例，给出患者的基本信息、现病史、既往史及体格检查，然后提出问题：你觉得诊断是什么？首选辅助检查是什么？还需要做哪些辅助检查？学生回答问题后再呈现影像学结果，然后继续引导学生，提出问题：你觉得目前诊断是什么？诊断依据是什么？如何鉴别诊断？你觉得是哪种分型？如何治疗？以上问题可进行分组讨论，请各组同学阐述自己的看法及思路。最后，由教师结合病例进行总结，纠正学生的不足之处，补充并完善治疗方案。CBL+PBL法不仅调动学生的积极性与参与性，还启发学生的临床思维，提高了学生处理实际问题的能力。

4 总结

以LBL教学法为基础，在课程前给学生补充相关知识可优化学生知识结构。在课程中融入CBL及PBL教学法，以病案为载体，通过PBL引导学生，不仅扩充、巩固了课堂神经病学基础知识，还锻炼了学生临床思维能力，提高了学生处理实际问题的能力，通过教学实践，我们发现，基于LBL的PBL+CBL教学法不仅提高了学生考试成绩，还提高了学生对神经病学的兴趣，为学生临床实习奠定了一定基础。