背部痈患者术后出现血小板减少1例

熊梓汀，李丹，周建文，王德怀(通信作者*)

(1.成都中医药大学医学与生命科学学院/附属生殖妇幼医院，四川 成都 611137；2.成都市第二人民医院烧伤整形科，四川 成都 610017)

1 病例

患者男，75岁，因“背部皮肤红肿热痛10余天”入院。入院前10余天患者无意中发现背部一绿豆大小红色皮疹，皮疹破溃后出现红肿热痛。外院给予切开引流，并予抗生素治疗，症状无缓解遂入院。入院查体：背部皮肤红肿区域约8cm×10cm，中央见一“十”形切口，长约2cm，创面深约2cm，创基见脓性分泌物，可探及皮下潜腔深约2cm，切口周围皮肤散在白色脓点，压痛明显。入院辅查血常规：WBC 6.07×109/L，N 70.1%，HGB 109g/L，PLT 150×109/L，凝血常规未见明显异常。患者既往有“高血压”及“2型糖尿病”病史。入院后给予监测调节血压、血糖，头孢硫脒抗感染等治疗。抗生素使用十天创周红肿消褪后停药。入院后第14天行背部痈扩创，局部皮瓣转移术。术中发现创面止血困难，反复渗血。封闭创面前检查创面无明确出血点，遂间断缝合切口，并安置橡胶引流管两根，无菌敷料包扎创面。术后给予邦亭血凝酶止血，嘱俯卧位休息。术后第1天皮瓣血循环可，无明显皮瓣下积液积血，遂拔除引流管。术后第2天皮瓣下出现较多积血，皮瓣血循环尚可，挤压排除积血，加压包扎。查血常规、凝血功能未见明显异常。术后第3天，皮瓣出现淤血，皮瓣尖端有张力性水疱，皮瓣下较多积血，遂拆除部分缝线，见皮瓣下渗血呈鲜红色。复查血常规结果示：HGB 95g/L，PLT 31×109/L。凝血常规：D-二聚体16.4μg/mL，INR 0.97，Fbg 1.71g/L，FDP 67.30μg/mL。遂急诊行背部皮瓣血肿清除术。术中见皮瓣下较多血凝块及坏死肌肉、筋膜组织，创面弥漫性渗血。清除坏死组织及电凝止血后安置橡胶引流管一根，并安置简易负压封闭引流治疗。输入血小板1个治疗量。术后予哌拉西林舒巴坦抗感染，加用利可君，止血敏。术后多次复查血常规及凝血功能，血小板逐步升高。第二次手术后5天，患者PLT 57×109/L，HGB 104g/L，D-二聚体4.30μg/mL，FDP 37.50μg/mL，查体见皮瓣血供改善，未见皮瓣下明显积血，切口生长良好，遂拔除引流，停用负压。术后两周拆线，患者出院。

2 讨论

该患者术后皮瓣下血肿的原因可能为多种因素。术前血小板、出凝血时间都在正常范围，但术中出现止血困难，考虑患者凝血机制存在问题。患者有高血压病，术后疼痛引起血压升高也可造成创面的渗血。患者自行翻身体位不恰当，皮瓣固定不当亦可造成皮瓣下出血。

术后患者出现血小板减少，原因不明确，可能为实验室误差，或者与抗血小板药物、肝素等因素有关。目前临床一般常规使用乙二胺四乙酸盐(ethylenediami—netetraacetate，EDTA)作为血细胞计数的抗凝剂。在实际应用中，常有EDTA会使部分标本发生血小板聚集，导致血小板假性减少，即EDTA依赖性假性血小板减少症(ED—TA—dependent pseudothrDmbocytopenia，EDTA—PTCP)[1]。第二次手术后第一天复查血常规，同时用肝素抗凝管抽取血液标本，两者结果回示基本一致，故排除假性血小板减少。该患者围手术期使用的抗感染药物头孢硫脒，作为第一代头孢菌素，目前发现的主要不良反应为荨麻疹、哮喘、皮肤瘙痒、寒战高热、血管神经性水肿等。偶见治疗后血尿素氮、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高。而头孢硫脒引起的血小板减少鲜有报道[2]。肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)由肝素诱发、抗体介导的一种促凝状态和综合征，其结果可引起血栓形成，造成肢体及器官血栓栓塞，严重者危及生命[3]。现在报道出现HIT的多是骨科、心胸外科或心内科介入术后常规应用低分子肝素抗凝。该患者未行常规的肝素抗凝治疗，每日仅用肝素钠100U静脉输液封管，对于如此小剂量肝素引起血小板减少，可能性不大。

因血小板减少，凝血功能异常引起皮瓣下血肿。皮瓣下血肿是造成皮瓣坏死的主要原因。发生皮瓣下血肿后需及时拆除缝线清除血肿或再次手术探查彻底止血。二次手术后给予简易封闭负压引流治疗，用于改善皮瓣血循环，并较传统的敷料包扎可更妥善的固定皮瓣。活动性出血是负压引流技术的相对禁忌，所以在采用负压引流之前对于创面彻底止血很重要。术后予低负压，保证创面有一定的负压，同时不增加再次出血的风险。封闭负压引流技术VSD(vacuum sealing drainage)已广泛应用于烧伤整形科、普外科、血管外科、骨科等[4]，其可促进创面新生血管的形成，促进肉芽的生长，加强分泌物及积液、积血的引流，减少感染发生，减轻创面水肿增加创面细胞的氧气和营养。但价格相对昂贵。自制简易负压引流技术原理等同，利用价格低廉的无菌纱布、吸引管、手术贴膜也能达到类似的作用[5]。

该患者在术后出现血小板减少，原因仍未明确，但通过对症，调整可疑抗生素等治疗，血小板计数逐渐回升，并通过二次手术清创挽救了皮瓣血供。