小柴胡汤治疗病毒性肺炎疗效观察

2021-01-06孙金鑫李昭坤董怀文管迎春惠学玲

世界最新医学信息文摘 2021年58期

孙金鑫，李昭坤，董怀文，管迎春，惠学玲

(高密市人民医院感染性疾病科，山东高密 261500)

0 引言

病毒性肺炎是一种由病毒感染引起的急性呼吸道传染病，好发于冬春两季，可散发流行或在密集人群中暴发流行。急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，其中可引起肺炎的病毒有腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒等[1]。自2019年12月以来，起源于湖北武汉的新型冠状病毒肺炎疫情在全国蔓延，仅仅一个多月的时间就进入大流行阶段，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，患者初始症状多为发热、乏力和干咳，并逐渐出现呼吸困难等严重表现。目前，缺乏针对病原体的有效抗病毒药物，以隔离治疗，对症支持治疗为主。中医在这场抗疫大战中逐渐从参与者变成主力军[2]，我科作为我市唯一的定点医疗机构，应用西药联合小柴胡汤成功治愈51例病毒性肺炎(其中新冠肺炎普通型2例)，本文对其临床特征和实验室检查以及治疗方案、临床疗效进行分析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2020年01月27日至2020年03月27日收治患者125例，其中病毒性肺炎51例(含新冠肺炎普通型2例)，发热留观74例。病毒性肺炎患者均行药物治疗，其中男26例，女25例；平均44.41岁(最大年龄97岁，最小年龄11个月)；其中13例(占25.49%)患者存在基础疾病，诊断标准/出院标准均按照国家卫健委颁发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》标准进行。

1.2 治疗方法

统一按照医院专家组意见予以抗病毒治疗：干扰素雾化，胸腺五肽肌注，部分患者联合利巴韦林，甲泼尼龙，莫西沙星静滴，甘草酸二铵，克力芝，阿比多尔，维生素E，乙酰半胱氨酸，磷酸氯喹口服。所有患者联合应用小柴胡汤治疗，每天1付，分2次口服，疗程7d，儿童用量减半。小柴胡汤方剂：柴胡30g，黄芩10g，半夏15g，沙参15g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g。在小柴胡汤方剂基础上，退热重生石膏，解毒用银花、连翘，化痰加芦根、鱼腥草、桔梗。

1.3 临床症状与体征分析

51例患者首发症状以发热、咳嗽、胸闷、乏力多见，其中14例无症状。37例具有首发症状的患者中，发热22例(59.46%)，咳嗽9例(24.32%)，胸闷、心慌5例(13.51%)，乏力3例(8.11%)，其他症状有腹泻2例，恶心1例，头晕1例，流涕1例。咽部充血明显，扁桃体肿大不明显，肺部体征不明显。

1.4 辅助检查血常规

7例(13.72%)白细胞总数减少至(2.5～4.0)×109/L，血小板和红细胞正常；血生化：19例(37.25%)表现为肝功异常：ALT(40-229)U/L、AST(35-94)U/L、GGT(45-89)U/L、TBIL(26-81.1)μmol/L；肾功及心肌标志物无明显异常，念珠菌阳性1例，乙肝阳性1例。心电图异常表现为S-T段压低或T波低平(3例，5.88%)，肺CT检查双侧肺炎27例(52.94%)。

1.5 治疗结果

所有患者均治愈出院，体温在住院第2～3天得到控制，白细胞及肝功疗程结束后复查均恢复正常。复查胸部CT炎症均吸收良好，2例新冠肺炎确诊病例多次复查鼻咽痰病原体核酸检测均为阴性。平均住院时间为11.37天。

1.6 验案举隅

患者，女，40岁，武汉居留史，以“发热、乏力、全身酸痛1天”来诊，查体示咽部充血，胸部CT示①双肺炎症；②双侧胸膜增厚(建议治疗后复查)，血常规示白细胞3.6×109/L，中性粒细胞比率56.2%淋巴细胞比率35.4%单核细胞比率8.0%嗜酸性粒细胞比率0.2%嗜碱性粒细胞比率0.2%超敏C反应蛋白18.00mg/L血沉24mm/h降钙素原0.04μg/L。我院门诊病原体核糖核酸扩增定性检测阳性，潍坊疾控复查仍为阳性，经专家组会诊，确诊为新冠肺炎。予以中药汤剂处理：柴胡12g、黄芩10g、姜半夏12g、甘草6g、北沙参30g、大枣10g、橘红15g、连翘15g、芦根10g、鱼腥草30g，五剂，查房见患者未再发热，无不适主诉，查体见舌苔黄腻，考虑患者湿邪困脾，郁而化热，原方加用苍术15g、薏米30g，复查见患者舌质淡红，苔薄白，复查CT提示炎症吸收良好，病原体核糖核酸扩增定性检测阴性，治愈出院。

2 讨论

病毒性肺炎属中医“疫病”范畴，主要病因是感受疫戾之邪，主要病位在肺，可累及脾胃等脏腑，临床表现以发热为主症，可兼有无汗或汗出、鼻塞、流涕、咽喉痛、咳嗽等症状[3]。《素问遗篇·刺法论》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。《内经》指出疫疠发病内因是“虚邪”，包括“风从其相冲乡(向)来的非其时而有其气，“四时不正之气逢人之虚”。《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·口问》：“邪之所在，皆为不足”。我科患者平均年龄44.41岁(最大年龄97岁，最小年龄11个月)；其中13例(占25.49%)患者存在基础疾病，老年人及有基础疾病者因脏腑功能下降，气虚津亏，腠理失密，卫气失于固表，易感受外邪。从六经辨证看，其发病基础符合小柴胡汤证基本病机，如《伤寒论》第97所述“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之”。小柴胡汤之核心病机即在于用“人参、甘草”扶正鼓邪外出。小柴胡汤的解热、抗病毒、抗炎作用，已被许多实验所证实。在既往的研究报道中，小柴胡汤的主治症状以发热最为多见[4]，尤其是感染性发热，此外对免疫系统发热及不明诱因发热等亦有疗效[5]。并且能够有效防止退热后复发的情况[6]。小柴胡汤方中君药柴胡味苦而微辛，能除心腹胃肠间之结气，故本经言其能“除寒热邪气，推陈致新”[4]。《本草纲目》中称为“引清气退热必用之药”。此药之所以能够进行解热，是由于此药能够直接对下丘脑的体温进行调节[7]。方中臣药黄芩可通过抑制肺中TNF-α、IL-1、IL-6蛋白与基因表达，促进IL-10、IFN-γ的蛋白与基因表达，减轻肺组织的免疫性炎症损伤，促进肺组织炎性病变的修复[8]。从我科患者治疗效果来看，小柴胡汤具有较强的抗病毒能力。

从检查结果来看，很多患者并发肝损害(37.25%)，从病理结构上来讲，小柴胡汤能够保护肝小叶的完整，防止脂肪变性以及空泡变性，通过保护肝细胞结构，保护小鼠肝损伤[9]。大量的实验研究表明小柴胡汤可以通过提高机体的免疫功能、促进肝损害细胞的再生、抗炎等作用减少急性肝细胞的损害，从而抑制肝病的进展[10]。此外因疫情形势严峻，要求所有患者必须严格隔离，因不能与外界亲属接触及对新冠肺炎的未知，其多有恐慌心理，部分患者表现为烦躁不安，失眠多梦。而小柴胡汤有解郁除烦的功能，患者情绪均很快平稳，并无心理咨询介入。张怀亮[11]以小柴胡汤为主方加减治疗抑郁症，取得了良好疗效。

“天地之杂气，种种不一”，“杂气为病，一气自成一病”，新型冠状病毒肺炎为病毒性肺炎的一种，临床上需要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。多数医家认为此次新冠病毒肺炎以寒湿为主，主以湿邪[12-14]，官定方剂是清肺排毒汤。何清湖等[15]认为清肺排毒汤全方是由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤四个经方组合而成。虽有武汉经验作为借鉴，但由于地域、气候及人群生活环境不同，加之疫邪猛烈，发展迅速，变化多端，导致COVID-19的临床症状、中医证候在不同地区均具有明显差异。需要基“因人”“因时”“因地”有针对性地辨证论治。武汉2020年1月降雨量达过去20年同时期平均降雨量4.6倍，又地处河流密集地带且病发于寒冬，使得寒湿肆虐[12,16]，武汉特殊的地理位置和潮湿的气候特点，是湿邪疫疠之气致病的外在条件[17]。我地(山东高密市)多年来气候干旱，全市河流处于断流状态，冬季少雨雪，仅占年平均降水量的4.8%，一月份平均气温-1.4℃，气温偏高，缺少寒邪、湿邪的外在条件，所治疗的2例新冠肺炎患者均无喘憋多痰等表现。患者外无寒湿内无痰热，病位在半表半里，符合少阳病表现。因此，去清肺排毒汤中的“麻杏石甘汤、五苓散、射干麻黄汤”，单用小柴胡汤，临床效果显著。也有研究认为，柴胡能抑制过激的免疫反应自由基，而机体产生自由基，与此次COVID-19密切相关[18]。