下肢深静脉血栓病人急性期卧床休息体位治疗研究进展

刘 云，范晓先，黄 静

中日友好医院，北京 100013

下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞了管腔，导致静脉回流障碍，好发于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），危及生命[1]。DVT在全世界发病率为0.1%左右，手术后DVT的发病率为10%～25%[2]。虽然我国尚未开展大规模的社区人群DVT流行病学数据调查，但近年来因血栓性事件住院的总发病率不断上升[3]。Bell等[4]研究发现，46%～60%的PE起源于DVT。卧床休息是针对各种健康问题的一种常用的干预措施，我国常规用于DVT急性期的治疗护理工作中，DVT急性期病人在进行抗凝治疗的同时应绝对卧床休息10～14 d，使血栓紧密黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退，防止血栓脱落导致PE[5-8]，然而这个标准不是基于证据得出的[9]。近20年来，DVT急性期卧床休息的建议发生了变化，DVT急性期病人是否需要卧床休息已成为研究者关注的问题。

1 卧床休息的起源及概述

医学之父希波克拉底首先将卧床休息作为一种治疗方法，并用于许多疾病的治疗[10]。Chadwick等[11]把希波克拉底关于休息的描述为：在身体受到任何干扰时，疼痛一旦出现，休息就是极好的恢复剂。绝对卧床休息要求病人完全依赖他人来满足日常的营养、排泄和社交需求[10]。卧床休息作为医疗和护理实践的基础一直延续到今天，对于心肌梗死、充血性心力衰竭、肺结核、消化性溃疡、风湿热、精神疾病等疾病的病人，卧床休息有助于减少疲劳和对身体的功能需求[12]。对于下肢DVT，考虑到早期活动有可能增加血栓脱落进而增加PE的发生风险，DVT病人急性期多被要求严格卧床休息一段时间[5]。

2 国外DVT病人急性期卧床休息的研究进展

2.1 卧床休息不能降低DVT病人发生PE的风险

目前，对DVT病人急性期推荐严格卧床休息的问题仍然存在争议，但是国外学者普遍认为卧床休息可使静脉淤滞，增强血栓传播，也可能增加PE的风险，特别是老年病人[13]。2001年，Aschwanden等[14]采用方便抽样的方法选取了129例DVT病人，将其随机分为卧床休息组60例和步行组69例，步行组病人要求每天行走4 h以上，结果表明两组病人新PE发生率比较差异无统计学意义，回归分析也未证实新PE与病人活动水平有关，与Schellong等[9,15-16]研究结果一致。2008年，Manganaro等[17]通过比较卧床休息和卧床时间评估DVT的进展，252例病人随访30 d后，172例(68%)病人可以自由行走，被定义为可活动的病人；80例(32%)病人没有行走，被定义为不能活动的病人，其中48例(19%)病人因身体状况而需要永久卧床，32例(13%)病人经主治医生建议卧床休息以预防PE，平均卧床7 d；结果显示11例病人出现了PE，其中10例病人没有任何活动，10例病人中有4例被建议卧床休息。

2.2 卧床休息不能减轻DVT急性期临床症状

Partsch等[18-19]将超声扫描或静脉造影确诊的45例急性期DVT病人随机分为3组各15例，A组病人采用非弹性绷带加压并步行练习，B组病人采用弹力袜加压并步行练习，C组病人卧床休息，所有病人接受口服抗凝剂和皮下注射肝素钠，结果显示，当病人在加压治疗前提下行走时疼痛和肿胀的消退速度明显更快，与Romera-Villegas等[20]研究结果一致。

2.3 卧床休息不会降低深静脉血栓后综合征（PTS）的发病率 目前关于DVT病人对PTS发生率的报道较少。Partsch等[21]通过对53例急性期近端DVT病人进行随机对照试验比较DVT急性期卧床休息和加压治疗及即刻下床活动对PTS发展的影响，随访2年后结果表明卧床休息不能降低PTS的发病率。

3 国内DVT病人急性期卧床休息的研究进展

3.1 临床试验研究 国内关于DVT病人急性期卧床休息的研究起步较晚。2010年，黄志军等[22]通过一项小样本随机对照研究比较DVT病人急性期卧床休息与早期下床活动的疗效及PE发生率的差异，对照组病人卧床休息、弹力袜加压治疗及患肢抬高治疗7～10 d；试验组病人入院后1～2 d即开始弹力袜加压治疗同时下床行走，每日600～1 200 m，治疗7～10 d，两组均予正规抗凝及消肿辅助治疗，出院后继续抗凝治疗至少6个月。研究结果提示，急性DVT早期下床活动治疗较卧床治疗患肢疼痛和肿胀的症状改善更明显，并没有增加PE的发生率，与陈孝毅等[23-24]研究结果一致。

3.2 动物实验研究 齐浩山等[25]通过建立兔下肢DVT模型，探索在下肢DVT形成后的不同时期活动对PE的影响，研究发现兔急性下肢DVT形成后，在抗凝治疗的前提下早期活动并不增加PE发生的风险。

3.3 循证医学研究 翁艳秋等[26]通过对比DVT病人急性期早期下床活动和卧床休息继发PE的相关文献并进行Meta分析，结果显示早期下床活动不会增加DVT继发PE发生率，与孙建华等[27-28]研究结果一致。

4 DVT相关临床指南中对于卧床休息的推荐

2008年发布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》（第1版）[5]推荐早期DVT病人在进行抗凝治疗的同时进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成PE。然而2013年发布的第2版指南[29]和2017年发布的第3版指南[1]中均未再推荐卧床休息。国外相关指南也没有推荐卧床休息作为DVT急性期的治疗方式[30-31]。2016年美国胸科医师学会(ACCP)指南建议DVT病人在有效抗凝的基础上尽早下床活动[32]。

5 小结

在过去的很长一段时间里，严格卧床休息作为DVT传统治疗的一部分，被认为可以预防PE、疼痛、水肿和PTS等并发症[33]；但是最新研究结果均不支持卧床休息作为DVT和PE病人早期管理的一部分[34-35]。综合文献中现有的证据，抗凝DVT病人中卧床休息并不能降低DVT急性期病人PE和PTS发生的风险。长时间不活动会导致许多其他不良后果，包括肌肉萎缩、功能下降、皮肤破损和便秘等[13]。研究表明，早期下床活动尤其是加压治疗前提下下床活动，不仅不会增加PE的发病率，在减轻疼痛、改善生活质量和降低PTS发生率等方面效果更佳[36]。但并不意味着早期下床活动是卧床休息的替代治疗，需要进行利益和风险之间的平衡，考虑证据的确定性，临床医生必须考虑活动可能导致PE的风险，定期全面评估DVT病人的具体情况，决定何时开始下床活动。