维持性血液透析病人运动依从性研究进展

赵 杏，周文琴，张 帆

上海中医药大学附属龙华医院,上海 200030

维持性血液透析（MHD）是终末期肾脏病（ESRD）病人最主要的治疗方式之一，截至2018年，我国已有超过58万例MHD病人[1-3]。随着透析技术的发展，MHD病人的生存期得到延长[4]，但同时也带来了身体虚弱、生活质量下降等负面影响[5]。多项研究表明，适当的运动训练可以改善MHD病人的透析充分性，改善身体功能和生活质量[6-7]。国际肾脏营养与代谢学会全球肾脏运动小组[8]认为，在肾脏疾病的治疗中，运动项目应被优先考虑。但MHD病人的体力活动水平普遍较低[9]；低体力活动水平与MHD病人的死亡率密切相关[10]。

1 MHD病人运动的必要性

缺乏运动导致MHD病人虚弱、肌肉萎缩，以及罹患焦虑、抑郁及心血管疾病等多种并发症的风险增加[5,10-12]。其中肌肉萎缩会进一步降低身体功能和日常生活活动能力，增加跌倒风险，显著降低生活质量[13]，但肌肉萎缩可以通过运动训练干预预防甚至逆转[14]。指南建议在没有禁忌证的前提下，MHD病人应每周保持运动[15]。Matsuzawa等[16]研究发现，在非透析日每日步行4 000步以上可显著降低MHD病人的死亡率。有研究发现，日步行数每增加1 000步，疲劳症状评分降低0.2分，失眠症状评分降低0.1分[17]。可见，对MHD病人实施运动训练干预是极其必要的。

2 MHD病人运动依从性现状

尽管运动干预对MHD病人意义重大，但研究表明，MHD病人的运动水平较低[18]。Fiaccadori等[19]调查了104例MHD病人的运动情况，其中超过一半的MHD病人被归类为不运动。孙柳等[20]研究中34.4%的MHD病人未进行任何运动。研究发现，104例MHD病人中有38.1%的病人从不运动[21]。Jeong等[22]进行的随机对照试验发现，59%的MHD病人可按照计划完成运动训练。

3 MHD病人运动依从性的影响因素

3.1 疾病相关因素 虚弱是导致MHD病人运动依从性差的最主要影响因素[23-26]，尤其在透析当日影响格外明显[19]，随着MHD治疗时间的延长，虚弱程度也随之加深[27]。其次是疼痛，包括肌肉骨骼疾病、神经病理性疼痛、缺血性疼痛和血管通路引起的透析特异性疼痛[25]；以及一些基础疾病，如患有糖尿病和高血压以及心血管疾病风险因素高的MHD病人的运动依从性更差[28]。由于身体功能的大幅下降，MHD病人运动的抗拒心理较强。

3.2 心理因素 害怕受伤是常见的心理影响因素[25]；其次是心理症状负担，一项横断面调查发现，18%的MHD病人存在抑郁症状[29]，且抑郁症状和身体虚弱存在高度相关性[30]；另一个心理因素是对运动缺乏兴趣，如果MHD病人在开始MHD治疗前已对运动保持兴趣，则在MHD期间的运动依从性会较高[28]。Wang等[31]的横断面研究发现，不感兴趣是影响MHD病人参与运动的独立危险因素。Sutherland等[32]访谈发现，MHD病人认为运动时有人陪同或鼓励能激励他们坚持下去。但另一项研究发现，MHD病人的家属会因担心疾病加重而阻止运动[33]。综合分析，MHD病人的心理状态受到疾病、运动认知以及陪同人员多方面复杂的影响。

3.3 年龄因素 相对于老年MHD病人，60岁以下的MHD病人对疾病知识和接受程度的敏感性更高，运动依从性更易受到影响[24]。研究表明，年龄与运动依从性呈负相关，年龄较小的MHD病人对运动益处的期待值更高，更能坚持运动[26]。但也有研究显示，老年MHD病人一旦开始运动会更容易坚持[20,34]。年龄并不能作为影响MHD病人运动依从性的单一因素，而应与认知能力、心理状态及透析时长等结合进行分析。

3.4 透析相关因素 Johansen等[35]研究发现，透析时长与身体功能减退有关。Al Eissa等[36]调查发现，透析时长≥3年会带来更多的压力和更严重的经济负担，随之而来的是心理症状。系统评价显示，缺乏运动时间是MHD病人运动依从性的影响因素[25]，因为MHD病人需要每周2次或3次MHD治疗，缺乏运动时间[37-38]。随着透析时长的增加，MHD病人的身体功能受到影响，心理负担加重，均影响了运动依从性。

3.5 缺乏运动相关知识 调查表明，MHD病人缺乏运动方式和途径等信息，对疾病认知不足[25]。王星燕等[39]研究中89.9%的MHD病人不了解透析内运动。一项横断面研究发现，MHD病人运动认知障碍和运动依从性差之间存在显著相关性[29]。因缺乏运动相关知识，MHD病人可能会因为不能掌握正确的运动方法或不了解坚持运动的益处而降低运动依从性。但戴祺洁等[40]研究发现，在已了解了运动相关知识的MHD病人中，仅68.24%的MHD病人对运动感兴趣。

3.6 医护人员因素 尽管大多数医护人员认为运动对MHD病人有益，但在运动干预方面缺乏时间、资源和经验[19,26,37]。Delgado等[38]调查显示，35%的肾脏科医生认为MHD病人对运动不感兴趣，但仅4%的MHD病人表示对运动不感兴趣。研究发现，MHD病人在透析内运动时希望得到护士帮助，而后者更注重治疗方面的护理[41]，而护士在工作中未对MHD病人进行运动健康教育，与MHD病人自我报告的运动依从性呈负相关[42]。说明医护人员和MHD病人对运动需求认知不一致，医护人员的态度和行动对MHD病人开展运动产生了一定的影响。

4 改善MHD病人运动依从性的干预策略

4.1 实施针对性心理干预，提高运动自我效能

MHD病人感受到的运动益处越多，运动自我效能和依从性越高[20,39]。刘静芳等[43]运用循序渐进及个体化运动疗法来树立MHD病人的信心，提高了运动依从性。在一项步行干预试验中，每周定时进行鼓励，提高了MHD病人的依从性，增加了每周步数[44]。为了激励MHD病人，计步器等仪器介入和加入社交网络等手段可以帮助MHD病人增加信心，提高运动自我效能[18,45]。表明通过特定的心理干预来提高运动自我效能，MHD病人的运动依从性可以得到改善。

4.2 加强运动知识健康教育，提高认知水平 病人获得的运动相关知识越多，认知水平越高，管理疾病的意识就越强，依从性就越高。Tao等[46]通过为期12周面对面访谈形式的行为支持，降低了干预组MHD病人运动障碍认知，使干预组平均运动依从性达到78.9%，干预组最低运动目标完成率（47.4%）高于对照组（21.4%）。如果MHD病人在疾病早期的运动认知更全面，在MHD期间的运动依从性会更高[28]。

4.3 组织专门的干预人员，制定个体化运动方案 对血液透析中心医护人员进行运动干预培训可能是一种降低MHD病人睡眠障碍、改善健康状况和生活质量的策略[47]。有学者提出一种“阶梯式护理”，即工作人员先帮助MHD病人克服心理障碍，再为有并发症的MHD病人定制个体化低强度运动方案[42]。目前国外较为成功的MHD病人运动项目均包含了血液透析中心所有医护人员的参与[48]。有研究通过对工作人员运动干预培训，采取了针对性运动干预，MHD病人的运动参与率从23.3%增加到74.3%[49]。表明培养运动干预人员来实施运动计划可以作为提高MHD病人运动依从性的一种手段。

4.4 开展透析内运动 指南推荐透析内运动应作为一种增强MHD病人身体功能和提高生活质量的方法[15]，透析内运动可以提供一个受监督的环境，保障安全性和依从性[50-51]。然而，目前关于透析内运动和MHD病人运动依从性的相关性研究较少，在血液透析中心提供运动干预并非常规做法，全球开展透析内运动的血液透析中心数量不足10%[52-54]。有学者认为，开展透析内运动需要解决环境和资源限制的问题，包括人员配置水平、功能、培训和技能组合等方面[55]。

5 小结

MHD病人运动水平低下、运动依从性不佳是一种普遍现象，虚弱、害怕受伤等心理症状、缺乏运动相关知识以及医护人员的态度和行动等均影响了MHD病人运动的依从性。MHD病人的心理干预和运动认知干预应在MHD早期进行，但目前关于MHD病人的运动依从性试验较少，未来应注重构建个体化运动方案，探索多样化的运动方式和透析内运动的开展，以便MHD病人能自主运动。