探讨腹腔镜治疗超低位直肠癌的临床研究进展

徐绍强

（广西玉林市红十字会医院，广西 玉林 537000）

0 引言

自改革开放以来，广大人民群众的生活水平随着社会经济的不断发展而日益提升，在此社会背景下，人民群众的饮食作息习惯随之不断改变，同时亦在无形中增加了直肠癌等重大恶性肿瘤疾病的发生率。WHO的相关资料表明，超低位直肠癌主要是指癌症病灶距离肛缘不超过5 cm的超低位置[1-2]，若不尽早接受针对性的治疗或错过最佳治疗时机，则会引发大出血、肠穿孔等诸多严重并发症，严重时还可直接导致患者死亡。近年来，医疗技术的日益提升与发展促进了腹腔镜技术的不断完善以及在临床中的不断推广，其在直肠癌手术中的应用不仅能够有效强化患者机体的耐受性，并且还可从真正意义上为其营造更为理想的预后效果。本文深入探讨了腹腔镜技术在超低位直肠癌手术治疗中的应用进展，现总结如下。

1 超低位直肠癌相关概述

作为直肠癌较常见的临床类型，超低位直肠癌的病灶组织通常距离患者肛缘＜5 cm以下。病发时，患者可见明显的便次与大便性状改变，临床医师指诊时可直接触及其肿块（多为凹凸不平且质地较硬的肿块）[3]，且还有少数患者肿块边缘处伴有溃疡现象，通常通过肠镜取活体组织检查的方式来进一步明确患者的实际病情[4]。在治疗方面，腹会阴联合切除术是以往临床较常见的治疗措施，但由于该治疗措施需完全切除患者肛门，再通过实施永久性结肠造口代替自然排便功能，预后效果并不十分理想且容易在一定程度上降低患者的生活质量。

2 腹腔镜治疗超低位直肠癌的作用与意义

从综合的角度来看，腹腔镜技术随着结直肠外科理论的成熟以及医疗器械的不断完善而日益提升，并在临床治疗尤其是手术治疗中得以逐渐推广。李兴[5]等临床学者的相关报道称，近年来，腹腔镜技术在胃肠道疾病的诊断与治疗中得到了进一步的普及，尤其在直肠癌手术治疗过程中能够起到良好的作用，患者治疗后的综合预后效果明显优于传统开腹手术。该项技术的应用有效拓展了主治医师的手术视野，有利于其更清晰、更仔细地观察患者的骶前间隙等相关部位，从而更快、更准确地分离直肠后壁，在无形中减轻了对周围相关组织部位的损伤，更具安全性。相对而言，患者与主治医师更为关注手术治疗的预后效果以及术后生活质量，由此不仅需要手术操作者具有高超的专业性，同时还需要更为全面地明确局部解剖关系，而腹腔镜的加入则有效实现了保留患者自主神经和保肛的理想治疗目标，虽然术后有少数男性患者出现一定的勃起功能障碍[6-7]，但已经大幅度地减少了泌尿生殖功能障碍等并发症的产生，进一步优化了预后效果以及生活质量。

3 腹腔镜在超低位直肠癌治疗中的应用进展

3.1 腹腔镜Parks改良术。Parks术（结肠-肛管吻合术）是国外著名外科医师Park于1982年提出的一种保肛手术，其主要操作内容为经患者腹腔切除其癌肿病症组织，再将左半结肠充分游离后从肛门拖出体外进行结肠肛管吻合。该项手术的操作难度相对较高，且术后容易引发一系列并发症，肛门控便能力并不理想，故而综合应用价值并不高。而后，在腹腔镜技术的辅助下Parks术逐渐得以改良，改良后的Parks术可有效避免行腹部辅助切口，可直接经患者腹部切除肿瘤近端的乙状结肠，再经肛门拖出包括肿瘤在内的远端直肠，从而可快速完成经肛门切除肿瘤肠段及肛管的手工吻合操作[8-9]。由此不仅实现了微创，同时还可保留3 cm左右的直肠肛门肌管，更为全面地保证患者排便时的直肠反射能力。

3.2 腹腔镜TME术。作为当前临床用以治疗直肠癌患者的一大“金标准”[10-11]，TME术（全直肠系膜切除术）不仅具有有效预防肿瘤局部复发的优势，并且还能够进一步减轻手术治疗对患者盆腔神经等组织部位的损伤。实施该项手术时首先需要通过腹腔镜建立气腹以充分暴露手术视野和拓展手术空间，以便手术操作者更精准地判断盆筋膜壁层等部位的间隙[12]，进而明确最佳手术入路方式。高玮[13]等临床学者的相关研究显示，腹腔镜下TME术进一步确保了临床彻底切除肿瘤病灶以及直肠系膜的精准性，并且还可通过微创操作有效减少患者的术中出血量，有利于降低术后并发症发生率，不断加快手术创口的愈合速度。

3.3 腹腔镜Dixon术。作为当前临床应用较广且患者认可度较高的低位直肠癌根治性保肛术式，Dixon术（直肠低位前切除术或经腹直肠癌切除术）旨在通过经肛门及骶后入路切除肿瘤病灶组织[14-15]，同时加之圆形吻合器予以辅助，多应用于超低位直肠癌早期治疗中。该术式以切除全直肠系膜为主要治疗原则，多于距离肿瘤病灶组织约2 cm处进行切除[16]，有利于保障肛管的完整性，从而有效保留患者的排便、控便功能。但受超低位直肠癌患者解剖面结构复杂以及盆底空间狭窄等因素的影响[17-18]，操作时手术视野存在一定的局限性，难以充分暴露患者精囊腺等解剖结构，不利于肿瘤病灶的彻底切除，从而易导致局部肿瘤复发。袁红[19]等临床学者深入研究分析发现，当前，腹腔镜技术在Dixon术的融入，可充分发挥腹腔镜镜头30°视角的作用有效弥补传统Dixon术的视野缺陷，进而为手术操作者创造更为直观明朗、清晰可见的手术视野，促使其能够实时了解和掌握肿瘤病灶的具体情况，在明确骶前间隙解剖层面的基础上精准分离直肠内括约肌与肛尾韧带[20]，既能够彻底切除病变组织，同时亦可尽可能地为患者实现保肛愿望，营造良好的预后效果。

3.4 腹腔镜ISR术。部分直肠癌临床专家表示，ISR术（经内外括约肌间直肠切除术）是多应用于治疗距离齿状线约5 cm左右的早期超低位直肠癌患者[21-22]。在对患者行ISR术治疗时主要分为腹部操作与会阴部操作两个阶段。首先，腹部操作阶段需要严格坚持全直肠系膜切除原则切断患者肠系膜下动脉根部约1 cm左右再游离至肛提肌位置[23]。与此同时，为最大化确保保护性造口的完好性，临床通常还会向下切断患者耻骨直肠韧带及部分肛提肌至肛管直肠环上缘[24]。其次，会阴部操作的实时务必要全程严格遵照无瘤原则进行，必须要确保患者肿瘤病灶组织以及周围相关病变组织部位进行彻底切除，以最大化地确保最终切缘组织为阴性，预防肿瘤复发。张鹏[25]等临床学者的相关研究显示，腹腔镜技术在ISR术中的联合应用能够为手术操作者在经腹分离直肠至盆底后创造直视性的会阴部操作空间，帮助其充分且精准地切开肿瘤下缘至肛管内外括约肌，整个手术操作过程视野清晰明朗。不仅能够同时保留患者肛门外括约肌与部分内括约肌，且远端切缘空间较大，有利于在完全切除肿瘤病灶组织的前提下实现患者的保肛愿望。此外，WHO的部分相关资料显示，近年来，由于腹腔镜技术的融合有效弥补了ISR术单用的各项弊端，故而腹腔镜联合TME术联合在临床治疗超低位直肠癌的应用范围日益广泛。

综上所述，对于超低位直肠癌患者而言，手术治疗过程中腹腔镜技术的应用不仅能够尽可能地保留其排便、控便等保肛手术需求，并且预后效果相对较为理想，手术创口愈合良好、美观度高，更容易为患者所接受，故而在临床中逐渐得以推广。值得注意的一点是，为最大化提升手术治疗的安全有效性，实施手术治疗前务必要严格把握适应证，且围术期对患者采取的所有治疗措施与护理措施均应严格遵照无菌操作原则进行。同时，手术操作者务必要具有丰富的临床相关工作经验且能够熟练掌握腹腔镜技术，由此才可确保远端切缘充足。此外，术后还应督促患者积极进行肛门功能训练，并注重养成良好的饮食作息习惯，以促进其健康的快速恢复。