1例兰索拉唑致过敏性休克的临床护理

马琳 王兰英 万海英

作者单位:300192 天津市第一中心医院

兰索拉唑是当前广泛用于临床的第二代质子泵抑制剂（PPI），主要应用于治疗消化性溃疡及抑制胃酸分泌可能获益的相关疾病，该药物胃酸抑制作用强而持久，临床上广泛应用[1]。目前报道的常见不良反应有头痛、腹泻、恶心呕吐、皮疹、皮肤瘙痒、荨麻疹及关节痛等，程度多数轻微，结束治疗后即可消失，但注射用兰索拉唑致过敏性休克此类严重不良反应较为罕见，鲜有报道[1-2]。本文对兰索拉唑致胆管结石过敏性休克1例病例进行报道，旨在提高临床医护人员在工作中对兰索拉唑致过敏性休克发病机制、临床特征、以及配合抢救的认知。

1 病例介绍

患者女性，81岁，主因“间断性右上腹部疼痛1周余”于2019年6月入院。既往高血压病史20余年，自诉口服氨氯地平联合氯沙坦钾片控制血压，血压控制可，既往2年余前因双侧卵巢浆液性囊腺瘤行双侧卵巢切除术，否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史。入院后查体：神志清楚，体温36.1℃，脉搏70次/min，呼吸17次/min，血压136/84 mmHg，无全身浅表淋巴结肿大，腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，肠鸣音4次/min，无增强或减弱，移动性浊音阴性，右上腹轻压痛，肝脾肋下均未触及，无反跳痛和肌紧张，双下肢无水肿。实验室检查：总胆红素（TBil）30.1 μmol/L，直接胆红素（DBil）19.32 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）71 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）411 U/L，WBC 7.88×109/L，RBC 4.24×1012/L，HGB 131 g/L，PLT 224 ×109/L；凝血功能正常；腹部超声提示：胆囊多发结石伴沉淀物、胆囊炎、肝内外胆管扩张、胆总管多发结石、脂肪肝。结合患者临床症状、体征以及相关化验、检查，初步考虑患者胆囊结石伴急性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎诊断，积极完善相关术前准备，择期行内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）取石及腹腔镜下胆囊切除治疗。患者于入院后第1天行保肝及抑酸治疗，于当日16:00开始静脉输注兰索拉唑粉针剂（批号 ：518123086）30 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml，在输注约20 ml药液后突发胸闷、喘憋、呼吸困难，伴胸壁及上肢皮肤潮红。考虑患者过敏性休克，立即停止兰索拉唑输注并通知主管医生，替换原有输液器并以0.9%氯化钠注射液维持静脉通路，遵医嘱予以地塞米松注射液5 mg静脉注射，同时给予鼻导管吸氧，给予心电监护提示心率152次/min，呼吸34次/min，血压58/44 mmHg，血氧饱和度81%并逐渐下降。遵医嘱予以肾上腺素2 mg静脉注射，更换为面罩吸氧，同时予羟乙基淀粉酶溶液500 ml静脉点滴，呋塞米20 mg静脉注射，治疗约10 min后患者血氧饱和度逐渐上升至91%～94%，心率92次/min，血压128/66 mmHg，呼吸31次/min。联系心内科、耳鼻喉科会诊，查体可见会厌部水肿，无法进行喉镜操作检查，遂予以二羟丙茶碱平喘、硝酸异山梨酯扩冠治疗，同时配合抗过敏及消肿治疗。治疗5 d后复查喉镜提示会厌部肿胀较前减退、喉黏膜无充血、双侧室带光滑、双侧声带光滑。入院后第6天行ERCP取石治疗，术中造影检查见胆总管上端增宽、下端充盈缺损，胆管结石诊断明确后取石网篮取出结石数枚，术中行鼻胆管引流术（ENBD），并留置鼻胆管持续引流，引流量约400～500 ml/d。3 d后复查肝功能未见明显异常，予以拔除鼻胆管。考虑患者过敏性休克后会厌部肿胀尚未完全消退，影响全身麻醉术中气管插管，遂准予患者出院，择期再行腹腔镜下胆囊切除治疗。

2 护理

2.1 积极配合抢救并识别过敏源

根据国家药品不良反应监测中心药品不良反应因果关系判定原则[3]：首先，患者从入院完善相关检查至静脉滴注兰索拉唑前6 h内无任何药物治疗；其次，患者在静脉滴注兰索拉唑5 min后即刻出现过敏性休克表现，与药物不良反应发生的时间相吻合；第三，结合患者本次胆囊结石伴胆囊炎、胆管结石伴胆管炎的诊断，以及既往高血压病史所示，并不能从以上病史解释过敏性休克发生原因。综上分析，该患者发生过敏性休克与滴注兰索拉唑存在因果关系。

2.2 辨别注射用兰索拉唑可引起过敏性休克的相关因素

根据患者疾病发展及用药时间判断分析，该患者入院后首袋输注的液体为兰索拉唑注射液，在输注前及输注时无任何的液体配伍，因此可以排除配伍因素致过敏性休克反应发生。患者虽既往否认食物、药物过敏史，且口服过抑酸剂，具体药名不详，未发生不良反应，但注射用兰索拉唑患者确未曾输注过，因此患者自身对注射用兰索拉唑的不良反应不能排除，此外该药品说明书推荐用法用量为成年人每次30 mg，以0.9%氯化钠注射液100 ml溶解后给药，推荐的静脉用药时间为30 min，该患者药物的配比方法严格按照说明书执行，但该患者在输注约20 ml后出现严重过敏反应，即刻停止输液，静脉用药时间无法估算，因此，护理人员在用药时必须严格按照推荐用药时间缓慢输注，否则可能会因为输注时间过短，输注速度过快而引起不良反应。

2.3 急救护理

协助患者采取头、躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的仰卧中凹体位，以增加回心血量，同时予以鼻导管吸氧，心电监护，密切观察生命体征及神志变化。保证呼吸道通畅。及早建立静脉通路以便用药。注意保暖。保留可疑致敏液体放置于2～6 ℃冰箱内，并及时上报相关部门。本例患者在输注注射用兰索拉唑粉针剂约5 min后，突发憋喘、呼吸困难，考虑兰索拉唑致过敏反应，立即停止输液，更换输液器，使用0.9%氯化钠注射液维持静脉通路，备好抢救药品及物品，积极配合，为过敏性休克的急救诊治做好充足准备[4]。

2.4 病情观察

2.4.1 精神状态 患者意识状态是反应过敏性休克的一项敏感指标。如患者的意识清，对外界刺激反应良好，则提示患者的循环血量基本充足。相反，如患者表情淡漠、谵妄、嗜睡甚至昏迷，则提示患者脑组织血流灌注不足，存在程度不同的休克。本例患者经诊断明确为过敏性休克后，意识清，精神欠佳，判断患者脑组织血循环基本充足，治疗上予以羟乙基淀粉酶扩容、提高血浆渗透压、改善微循环及稳定血流动力学，但在临床中，还应结合其它反应组织灌注情况的症状、体征做综合判断[5]。

2.4.2 皮肤温度、色泽及皮肤黏膜表现 皮温、颜色是反应体表血流灌注情况的标志。若患者表现出四肢温暖、皮肤干燥，表明末梢循环已恢复，休克好转；反之则说明休克仍存在。此外，过敏性休克还有两大特点，一是在短时间内出现休克表现即血压急骤下降，二是在休克前或同时出现一些与过敏性休克相近症状，如皮肤黏膜的改变、呼吸道梗阻症状、循环衰竭以及意识上的改变[6]。皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹往往是过敏性休克在皮肤黏膜方面最早且最常见的症状改变，本例患者在突发过敏性休克约5 min病程中，双上肢及胸壁皮肤潮红程度逐渐加重，四肢湿冷，皮肤苍白，此时积极予以吸氧来改善缺血、缺氧、血流瘀滞状态，予糖皮质激素地塞米松保护细胞，抑制过敏引起的炎症反应，予羟乙基淀粉酶扩容，调节室内适宜的温湿度注意保暖，经抗过敏、抗休克一系列治疗后患者上肢及胸壁皮肤潮红症状缓解，四肢皮温及颜色转为正常，且弹性正常，表明体表血流灌注充足，过敏性休克症状得到缓解，病情有待进一步观察。

2.4.3 血压、心率的变化 血压是休克治疗中最常用的监测指标，而心率加快多出现在血压下降前，是休克早期表现，因此责任护士需密切观察监护中生命体征及心电图示波变化，该例患者在发生过敏性休克初期，心电监护示：心率152次/min，血压58/44 mmHg，计算休克指数2.6[7]，为严重休克，立即予以肾上腺素兴奋心肌，增加心肌收缩力，收缩血管，升高血压；给药后约10 min，心电监护示：心率92次/min，血压128/66 mmHg，请心内科会诊，予以二羟丙茶碱注射液平喘、硝酸异山梨酯注射液扩冠治疗，此后患者生命体征逐渐平稳，过敏性休克得到纠正。

2.4.4 尿量 尿量是反映肾脏血流灌注的重要指标，少尿通常是休克早期的表现。因此，对过敏性休克患者应准确观察尿量变化，必要时留置导尿管并连续监测每小时尿量，若尿量保持于30 ml/h以上，说明休克被纠正。本例患者予羟乙基淀粉酶扩容、呋塞米增加肾血流保护肾脏，结合患者精神状态及皮肤温度、色泽，综合判断组织灌注充足，过敏性休克得到纠正。

2.5 用药的治疗与护理

该病例患者出现较为少见的过敏性休克症状，立即停止药物输注切断过敏源，保存可疑致敏药物置于2～6 ℃冰箱内，给予糖皮质激素地塞米松稳定机体内环境，抑制炎症反应；给予肾上腺素，兴奋心肌，收缩血管，升高血压；给予羟乙基淀粉酶扩容、维持体内电解质平衡[8]。经过一系列有效抗过敏抢救治疗手段，有效避免了患者病情恶化及不良反应发生。

2.6 心理护理

本例患者入院后，胆囊结石伴胆囊炎、胆管结石伴胆管炎诊断明确，就诊时生命体征平稳，无发生休克的任何征兆，在使用兰索拉唑后快速出现严重的过敏性休克反应，突发的病情变化会让患者及家属产生紧张、恐惧心理，甚至对医疗过程产生质疑，对此责任护士应耐心向患者及家属进行解释与安慰工作，稳定其情绪，减轻焦虑与恐惧感，同时在发生过敏性休克后，果断的处置与及时的抢救，也会让患者及家属产生信任感，紧张情绪得以缓解，并能够积极配合此后的治疗与护理[9]。

3 小结

在过敏性休克抢救过程中，责任护士与医师密切配合，明确分工，处置果断及时，未遗留任何后遗症。本例患者再次提醒临床医务工作者，入院时对患者过敏史及家族性过敏史应详细询问，严防过敏性休克发生。此外，在对患者输注兰索拉唑时应严格控制药物滴注速度，严密观察有无不良反应发生，一旦发生严重过敏反应应积极配合抢救并在病历中明确记录[10]。通过积极配合抢救并识别过敏源，辨别注射用兰索拉唑可引起过敏性休克的相关因素，急救护理，动态观察患者精神状态、皮肤温度色泽、血压与心率及尿量等指标，及时合理的药物治疗与有效的心理护理等一系列护理措施，为今后急性过敏性休克的处理提供了临床经验。