1例流行性出血热致多脏器功能障碍患者的护理

闫凤华 米伟

流行性出血热又称肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），是一种自然疫源性疾病，以鼠类为主要传染源、由汉坦病毒引起的传染病。该病流行范围较广、临床症状重、病死率高，是严重危害人们健康的传染病之一[1]。宁夏地区在1991年首次发现流行性出血热，1994年曾爆发疫情，发病率高达259.52/10万，居国家之首[2]。通过采取各项防控措施，发病率明显降低。我科近10年共收住2例流行性出血热患者，1例治愈出院，1例死亡。现就2019年12月治愈出院的1例流行性出血热致多脏器功能障碍的患者护理经验进行报道。

1 病历介绍

患者，女，15岁，体重50 kg，2019年11月12日在行走途中无明显诱因突然出现头晕、乏力伴全身疼痛症状，患者家属认为感冒所致，遂给予口服感冒药，服用药物后患者症状未见好转，服药期间感上述症状加重，乏力明显，伴胸闷、气短，尿量明显减少，遂就诊当地医院。患者病情危重，于11月22日转入我院急诊科。转入时患者气管插管接呼吸机辅助通气，生命体征：体温39.7 ℃，心率77次/min，血压107/44 mmHg，经皮血氧饱和度90%。实验室检查：白细胞45×109/L，血小板6.0×109/L，肌酐525.7 μmol/L，血钠 125.9 mmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 630.9 U/L。血气分析：pH 7.261，Lac 3.1 mmol/L。考虑患者疫源地、临床症状、体征及相关实验室检查结果，积极联系疾控中心行流行性出血热特异性抗体监测提示阳性。我科以流行性出血热、多脏器功能障碍、脓毒症休克收住急诊监护室。患者入院后遵医嘱给予心电监护、呼吸机辅助通气、补液、降温、抗感染、抗病毒、保肝等治疗。咪达唑仑注射液镇静，盐酸瑞芬太尼镇痛，去甲肾上腺素20 μg/min泵入维持平均动脉压在65 mmHg以上。患者口腔内牙龈齿缝可见活动性出血，皮肤黏膜新鲜出血点。予以氨甲环酸、酚磺乙胺静脉滴注止血，输注1个治疗量血小板,复查血小板10×109/L。入院后立即行血液透析滤过治疗，使用枸橼酸钠溶液体外抗凝，治疗结束后肌酐降至142.1 μmol/L。入院第2天肌酐上升至199.7 μmol/L，再次行血液透析滤过治疗后降至107.1 μmol/L，血小板34×109/L。入院第4天患者尿量在40 ml/h左右，间断给予呋噻米100 mg静脉泵入，维持每小时尿量在150 ml左右，体温38.4 ℃给予物理降温，逐渐减停血管活性药。入院第5天试脱呼吸机，拔除气管插管给予经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），经皮血氧饱和度在95%以上，血小板91×109/L。入院第7天患者病情稳定，体温36.4 ℃，白细胞10.82×109/L，血小板116×109/L，肌酐91.3 μmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 81.4 U/L，各脏器功能障碍得到改善，遂转至普通病房继续治疗，入院第16天治愈出院。

2 护理

2.1 隔离和防护

患者置于单间病房，专人看护。隔离期间做好患者周围环境的消毒，每天用500 mg/L的含氯消毒液擦拭地面及物表2次。治疗期间，严格限制探视人员，每天下午30 min探视时间，每次只允许1人探视，穿戴好口罩、帽子、鞋套、探视服后方可进入病房。医护人员在接触患者时，需做好防护措施；在为患者翻身、血液净化、吸痰或者相关操作时，穿隔离衣，戴双层乳胶手套和护目镜等。患者的生活垃圾按医疗垃圾处理。

2.2 病情观察

密切观察患者病情和生命体征变化，特别是血压变化。该患者入院时使用血管活性药物，持续监测有创动脉血压，保证压力监测系统的连接紧密，测压准确。密切观察患者意识状态，每天早晨停用镇静镇痛药物，评估患者意识情况。流行性出血热患者以肾脏损害为主,由于肾血管受损及肾间质水肿,组织变性坏死,患者相继出现少尿、多尿、血尿、蛋白尿[3]。输注液体时严格控制输液速度，每日所需液体均采用输液泵匀速输注，监测每小时尿量，尿量减少时及时报告医师。

2.3 出血的观察和护理

流行性出血热患者因血小板减少及其功能损害，凝血因子的大量耗损以及血管内皮损伤合并多部位出血。密切观察患者意识瞳孔变化及大便的颜色，股静脉穿刺点有无渗血，口腔牙龈齿缝出血及皮肤黏膜出血的范围大小。掌握患者的动态化验结果。患者入院时可见牙龈齿缝活动性出血及皮肤散在出血点，积极给予止血药物，加强口腔护理，选用100 ml冰生理盐水+12 mg的去甲肾上腺素混合配置的溶液进行口腔冲洗[4]。口腔冲洗时双人配合，动作轻柔，避免气管插管移位及口腔牙龈出血加重。

2.4 基础护理

流行性出血热患者入院早期病情较重，应绝对卧床休息[5]。保持室内空气新鲜，控制室温在22～24 ℃。培养良好的睡眠习惯，避免睡眠紊乱。每2 h翻身1次，预防压力性损伤。保持床单位干燥、平整、柔软，每天用0.05%醋酸氯已定溶液擦拭全身，做好基础护理，增加患者舒适感。护理操作时动作沉着、轻柔、熟练，增加患者对医护人员的信任感、安全感和对康复的信心。

2.5 气道管理

建立人工气道患者易发生呼吸机相关性肺炎，应做好预防措施。抬高床头＞30°；6 h 1次监测气囊压在25～30 cmH2O，按需清理气道及口鼻腔分泌物；使用呼吸机850湿化器进行气道温湿化，及时倾倒呼吸机冷凝水；根据改良Beck评分进行口腔评分，每隔6小时1次口腔护理，使用一次性口腔护理吸痰管刷进行口腔刷洗。11月27日拔除气管插管，PaO2/FiO2244 mmHg予以HFNC，设置氧浓度45%，流速50 L/min，经皮氧饱和度在95%以上。HFNC为患者提供精确稳定的吸氧浓度，有利于改善患者血氧饱和度，提高了患者吸氧的舒适性，降低了再次插管低风险患者的再插管率[6]。

2.6 血液透析滤过治疗的护理

严格执行无菌操作原则，掌握机器报警的原因及处理方法。①上机前：评估股静脉置管通畅性。正确安装管路，充分预冲滤器。注意各接头紧密连接，避免断开。②治疗过程中：按照医嘱设置治疗参数，做好体外枸橼酸抗凝监测。动态观察动脉压、静脉压、跨膜压、滤器前压，注意观察管路及滤器有无凝血倾向。如果管路通道出现凝血情况，可使用生理盐水回血，查明原因报告医师并处理，必要时更换管路和滤器[7]。同时密切观察患者生命体征变化及患者主诉，给予对症处理。③下机后：记录患者生命体征及结束的时间，仪器擦拭消毒备用。

2.7 高热护理

患者入院后最高体温39.4 ℃，且持续时间较长，使用体温探头持续监测体温变化，并在护理记录单上详细记录。予以药物联合物理降温，使用广谱抗菌药物及强效抗病毒药物；自制冰袋联合降温毯物理降温，在使用降温毯时背部垫浴巾，防止皮肤冻伤，设置降温毯温度4～10 ℃，目标体温36～37 ℃。自制盐水冰袋用毛巾包裹，置于头部、颈部、腹股沟等大血管处。自制盐水冰袋舒适度高、冰絮融化慢，减少了护士工作量。降温忌温度过高的热水擦浴和酒精擦浴，可使皮下毛细血管扩张，会加重皮下出血，故禁用。

2.8 营养护理

患者入院当天遵嘱留置鼻胃管，抬高床头30°，给予肠内营养瑞先持续鼻胃管30 ml/h泵入。当胃残余量在200～500 ml之间时，应该引起关注并采取措施减少误吸的发生[8]。第2天监测胃残余量为350 ml，遵医嘱暂停瑞先泵入。更换10%葡萄糖1000 ml，50 ml/h持续泵入。第3天间断鼻胃管泵入瑞先30 ml/h，10 ml/h逐渐增加，直至100 ml/h后维持该速度，每次泵4 h暂停2 h，暂停时用30 ml温开水冲管，防止堵塞；再次启动时监测胃残余量。在泵入过程中通过监测胃残余量调整泵入速度可以明显降低误吸发生率[9]。在营养管理过程中护士起着很重要的作用，为了达到营养目标，需要护士对患者进行连续准确的评估和对肠内营养速度的相应调整，且医护人员需要保持密切配合和良好的沟通，才能保证营养支持治疗的安全及疗效[10]。

2.9 心理护理

护士主动与患者沟通交流，态度和蔼、温柔，询问学习和生活方面状况，拉近护患距离，解释监护室室家属不能陪护的原因，消除陌生感和恐惧感。在恰当时候向患者讲解疾病知识，鼓励其勇敢坚强面对，树立战胜疾病的信心。同时播放患者喜欢的音乐，家属和同学录播的鼓励话语，病情好转后安排家属陪护，减轻其焦虑和恐惧心理。鼓励患者说出自己的不适，在条件允许下尽量满足其需求。

3 小结

流行性出血热在临床上可表现为发热、出血、肾脏受损等[11]，严重时会导致多脏器功能障碍。本例患者出现了肺、肾、肝、血液功能障碍，给患者及家属身心会造成很大的损害。通过医疗护理的共同努力，特别是精细化的护理，为患者提供个体化优质的护理服务，充分诠释了优质护理服务工作的内涵，在患者治愈过程中起到了关键性的作用。