基于理论构建的远程护理干预在冠心病患者中的研究进展

柯炜 陈诗

作者单位: 215002 江苏省苏州市,南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院心内科（柯炜），苏州卫生职业技术学院护理学院（陈诗）

据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2018》[1]显示中国冠状动脉粥样硬化性心脏病患者1100万，且患病率处于持续上升阶段。对于这种慢性疾病，出院后能够接受医务人员定期随访并进行专业的康复指导，对于患者而言尤为重要。随着信息技术和移动设备的发展，一种新型的健康管理模式—远程医疗应运而生[2]，与之相应的远程护理，近年来也得到较为广泛的开展[3]。美国门诊护理协会（American Nursing Association，ANA）将远程护理定义为在护理实践过程中电子通讯技术的传输、管理和为服务人群提供的护理服务与健康保健[4]。多项系统性评价显示远程护理参与冠心病管理可有效改善患者的血压水平及自我管理能力等[5]，但干预过程中也存在患者依从性较低、不良生活习惯短期内难以改变等问题，影响干预效果，因而需进一步改进并提高干预方案的有效性。研究表明，理论为基础的干预方案能有效提高干预效果[6]，理论是指通过研究变量之间的关系来解释或者预测某些事件的结局[7]。但是基于理论构建的远程护理干预是否具有更好的效果目前仍未见相关报道，本研究围绕此主题进行文献综述，为构建有效的冠心病远程管理模式提供依据，提高冠心病患者的远程管理效果。

1 冠心病患者中远程护理的相关理论应用

行为理论学家提出：干预的理论基础解释了患者行为变化的原因，干预为什么有效以及效果为什么能保持的问题[8]。以理论为基础的干预方案至少可以通过3种途径来提高干预的有效性[9]。首先，能够识别或确立干预的目标（如动机赋能理论等），其次，针对性地选择干预方法或策略（如健康行动过程取向理论、跨理论模型），最后，针对干预对象的不同特点构建个性化干预措施（格林模式）。通过以上3种途径，确立干预目标，选择干预方法，构建干预方案，使干预的构建过程更加清晰合理，干预方案的实施更加具有靶向性，从而提高干预的有效性，本研究将针对冠心病人群中在远程护理干预中常见理论方法进行综述。

1.1 格林模式理论

格林模式是由美国健康教育学家Green和Kreuter[10]提出，又称PRECEDE-PROCEED模式，相较于其他健康教育模式，格林模式进行了更加全面的评估，主要包括流行病学、社会学、行为与环境、教育组织及政策法规等方面，包含9个步骤：5个计划阶段、1个执行阶段和3个评估阶段，形成一个连续循环的过程。通过格林模式，首先应对干预对象进行系统评估，找出其主要健康问题及影响因素，格林模式认为行为的改变是倾向因素、促成因素和强化因素三个方面共同作用的结果，分析并归纳其影响因素制定个性化的健康教育方案，最终实施并进行效果评价。Calano等[11]针对社区的高血压人群，依据格林模式构建干预方案，主要包括：患者血压监测、针对性的健康教育、动机性访谈、个性化生活方式改变计划和家访等，进行为期2个月的干预，结果表明患者的疾病知识知晓率以及治疗依从性明显提高。国内学者张丽君[12]也将格林模式应用到提高冠心病PCI术后自我管理能力等方面都取得明显成效。

1.2 健康行动过程取向理论

健康行动过程取向理论（ Health Action Process Approach，HAPA）是 由Schwarzer[13]构 建，该理论构建的目的是为了促使干预对象从行为意向有效地转化为外在行为。将个体内在动机及行为意向、外在行为活动及宏观社会环境因素结合起来，将不同个体划分为前意向阶段（preintentional stage）、意向阶段（intentional stage）和行动阶段（actional stage），该理论弥补了从行为意愿向健康行为的转变及行为维持之间的间隙[14]。 Duan等[15]针对冠心病出院患者，在居家康复过程中使用HAPA理论进行远程护理干预，将干预方法设定为：第1周和第5周为风险感知、结果预期和目标设定；第2周和第6周制订行动计划；第3周和第7周修订和调整先前的行动计划和制订应对计划；第4周和第8周修订和调整先前的应对计划，并发展特定行为的社会支持。自我效能是一个固定的干预变量，包括从第1周至第8周。通过HAPA理论模式制订的包括身体锻炼及蔬果摄取两个方面的干预计划，极大提高了患者的心理状况及生活质量水平。

1.3 患者赋能理论

赋能来源于英文单词“empowerment”，目前国内学者也通常翻译为授权理论，世界卫生组织（WHO，1986）定义赋能为人们获得自己控制、决定及行动去影响自己健康的过程[16]。在护理领域中，赋能被认为是增强自我效能感的一种有效的健康教育模式，Small等[17]认为赋能是通过与专业人员沟通和分享疾病相关信息及资源而产生的有利过程或结果,从而有效提高患者自我控制感、自我效能感及应对能力。通过随访出院后患者，指导其进行自我决策、自我管理，适时调整方式方法，从而实现自己定的康复目标，进而提高生活质量。国内学者马玉萍等将赋能分为五个步骤[18]：①明确问题；②促进患者感情表达；③鼓励患者自主设定健康目标；④制订健康计划；⑤效果评价。Su等[19]基于赋权理论制订了针对冠心病患者的远程护理干预方案，通过个性化评估以及整合不同人群的认知水平、理解能力和可获得的健康资源，帮助参与者了解使用网络和远程平台的目的，制订自我保健目标和行动计划，将互动教学应用于提高患者的知识和技能，并且把知识和技能转化为行为改变。考虑到患者出院后的延续性护理需求，通过提供个人咨询和指导服务，护士的鼓励和同伴互动的鼓励等多方位沟通渠道来促进患者健康行为目标的实现，通过使用赋能理论构建的远程护理干预方案来提高患者的自我效能、健康相关生活质量，减轻焦虑和抑郁，降低心血管风险等。

1.4 跨理论模型

跨理论模型是80年代初，由美国心理学教授James Prochaska创立的行为改变理论模型[20]，又称行为分阶段转变理论模型（Trans-Theoretical Model of change，TTM），目前在健康教育领域得到广泛应用，是近年来国际上具有代表性的一种健康行为促进理论[21]。该理论认为个体的行为改变是一个复杂且连续变化的过程[22-23]，根据患者在不同阶段的行为改变及生理和心理需求，制订并调整针对性的干预方案，促使其向下一个阶段推进，以此来达到改变不良生活习惯以及促进健康的目的[24-25]。该模式是依据个体行为改变的时间、动机和维持情况将整个行为改变的过程依次划分为5个不同阶段：前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段，该理论指出了行为变化是如何发生，如何改变不良行为以及获得健康行为的整个过程[26]。国内研究者黄瑞秀[27]将冠心病住院患者 400 例随机分到对照组和干预组，干预组根据患者行为改变不同阶段，制订了不同的干预措施，重点帮助患者在前两个阶段树立及增强行为改变的信念，而在后两个阶段巩固患者行为改变的信念，制订并完成行为改变计划，最终进行效果评价。

2 远程干预方式

2.1 移动医疗APP

根据美国医疗卫生信息与管理系统协会(HIMSS)的定义，移动医疗APP指基于不同系统的智能手机将各种与医疗相关的服务和健康信息传递给所需人群的应用程序[28]。国内徐倩等[29]将移动医疗APP定义为借助智能手机将健康信息提供给用户并促进其建立健康行为习惯，以实现健康促进和疾病预防的目的。移动医疗APP可以将健康相关信息和健康促进策略远程连接到服务对象, 在疾病预防、症状管理控制、提高治疗依从性和健康知识获取等方面有着积极作用。Martín等[30]研发一款名为“Heart Keeper”的健康管理软件，主要应用于冠心病患者人群，Garibay 等[31]对“Heart Keeper” 软件的应用进行了研究，通过问卷对患者使用应用程序4周后进行效果评价，研究结果表明干预后的患者的用药依从性及疾病症状得到明显改善。近年来，国内冠心病健康管理类移动APP也有所增加，研究结果表明通过手机APP对冠心病患者进行健康教育及症状管理，可以极大提高患者的疾病相关知识水平及服药依从性等[32]。

2.2 计算机网站平台在冠心病患者健康教育中的应用

由于计算机网站平台具有开发难度大，技术要求高，网络维护费用高，以及患者操作过程较复杂等问题，相较于其他方式，利用计算机网站平台进行冠心病健康教育在实际应用及推广方面具有一定的局限性。但也有研究表明[33]，网站平台在冠心病患者健康教育中效果显著且接受度高。Rawstorn等［34］基于循证和理论创建的心脏运动康复移动医疗平台，Enzenhofer等[35]针对冠心病人群开发了网站系统“Dr Topf’s Patient Information System”，采用随机对照研究，对干预组采用新型的健康教育模式与传统模式进行比较，结果显示使用新模式的干预组，患者的满意度及疾病相关知识水平都得到了明显提高，且新型模式相较于传统模式更节省教育的时间。国内学者张建荣等[36]也有类似研究。

2.3 手机短信

手机短信干预即把疾病相关知识及健康教育内容计划性地发送至患者手机上，患者可以根据个人的不同需求自主选择需要的健康信息，避免了因直接说教而让患者产生抗拒心理，让患者主动参与到自我管理的过程中来，增强其自我效能感及参与的积极性。Park等[37]采用随机对照研究，通过对干预组的患者每天发送服药的短信提醒以及药物相关知识的信息指导，对照组采用常规方法，效果评价主要采用患者自我报告的方式，如每天的服药状况，包括服药的次数及剂量等，经过为期30 d的干预，结果显示干预组的服药依从性高于对照组。Kamal等[38]对干预组和对照组均提供医疗机构的热线电话，以便于患者咨询疾病及药物的相关知识，而针对干预组每天还会额外接受有关疾病及药物的交替式语音信息及定制短信提醒，干预 1 个月后对两组研究对象进行比较，结果显示，干预组的服药依从性及健康素养均高于对照组。由此可以看出，移动手机短信提醒等措施可以更好地督促患者按时规律服药，对患者的健康指导也更加方便快捷，简单有效[39]。由于手机短信干预模式成本较低，患者的接受度较高，针对冠心病患者短信健康教育的相关研究也越来越受到国内学者的关注，刘溢思等[40]探讨了手机短信教育对冠心病PCI术后患者服药依从性的影响，并采用Morisky 量表得分进行效果评价，结果显示干预后研究对象的服药依从性由干预前的56.1%提高到干预后的85.37%，由此可见，短信教育对提高冠心病患者服药依从性有显著效果，周明等[41]也利用手机短信对冠心病患者进行为期 1年的短信干预，干预组患者的各项遵医行为较对照组有明显改善。北京阜外医院霍西茜研究团队报道[42]，干预组除常规疾病治疗外，每周收到6条短信，持续6个月。干预内容包括冠心病患者血压控制、服药依从性、体育锻炼和生活方式建议以及激励信息等，而对照组每周收到2条致谢短信以及标准治疗。并且短信的特点是采用传统的中文格言和朗朗上口的押韵，方便患者记忆。研究结果显示，几乎所有的参与者都认为信息容易理解(97.1%)和有用(94.1%)，并且表示愿意继续短信提醒来帮助提高其自我管理能力。

3 基于理论构建的远程干预的效果评价

3.1 防控冠心病危险因素

已有大量研究表明，综合防控冠心病危险因素能显著降低心肌梗死的再发率以及猝死发生率，提高冠心病患者的总体生存率以及生活质量［43］。因此，控制血压、体重、血脂以及吸烟等相关危险因素对冠心病患者的预后至关重要。其中血压是衡量冠心病健康状况的重要指标[44]，Devi 等[45]通过设计一个“Activate Your Heart”网站，通过对居家康复的冠心病患者设定健康目标，自我监测健康情况，鼓励患者及时进行情况反馈，完成初级目标后继续制订下一级目标，帮助患者减少负面情绪等措施。在第6周随访中发现干预组的体重及心绞痛的发作频率明显降低。

3.2 提高患者自我效能及自我管理能力

自我效能指个体对是否能够充分完成某项活动的自信心及程度［46-49］，自我效能影响运动的开始、维持和体力活动水平，新西兰心脏康复指南指出自我效能是心脏康复中重要的干预变量之一，也是新西兰心脏康复指南推荐干预的变量。自我管理能力是提高慢性疾病治疗效果、提高慢性病患者生活质量的有效方式，并被作为冠心病二级预防的有效途径。Maddison 等[50]针对居家心脏康复的患者进行为期24周的远程信息干预，电话或网络指导冠心病患者进行身体锻炼及健康教育，结果显示可以极大地提高患者的积极锻炼的自我效能感,Reid 等[51]也有类似报道。

3.3 提升患者的生活质量

生活质量是衡量冠心病患者生存状况的重要指标，在一项新西兰的单盲随机对照实验中[50]，通过个性化发送短信以及联合网站视频指导患者进行身体锻炼等干预措施，并且使用生活质量量表（SF-36）评价患者干预前后的生活质量，24周后随访结果显示能够有效改善个人运动习惯，提高患者生活质量。Varnfield等[52]通过远程健康和锻炼监测、提供激励和教育材料并且每周指导咨询来对居家心脏康复患者进行远程干预，结合欧洲五维健康量表得分评价，研究结果显示在第6周随访时，干预组生活质量分数明显高于对照组。

3.4 减轻患者常见的心理问题

有效减轻冠心病患者常见的心理状况如焦虑抑郁等，通过远程护理干预能有效降低患者的焦虑抑郁水平，Glozier等[53]通过使用“E-couch”网站，使用专业的网络行为认知干预方法，远程指导冠心病中度抑郁的患者，通过抑郁自评量表测量干预前后得分情况，发现干预组的抑郁程度明显减轻。Varnfield 等[52]通过智能手机对冠心病患者进行健康和运动监测，并通过短信和预装的音频和视频文件(包括了解心血管疾病(CVD)、症状和管理)向参与者提供激励和教育材料并且提供每周的专业咨询。使用凯斯勒心理困扰量表（K10）来测量干预前后心理健康状况，结果显示干预后的第6周随访时，干预组的得分明显下降，提示患者心理健康状况得到明显改善。Devi等[45]也有类似报道。

4 存在的不足和问题

4.1 远程平台推送内容形式单一，缺乏系统理论构建

在远程干预的内容形式方面，国内目前主要是通过医护人员手机短信、微信公众号、QQ群等形式向患者推送疾病药物以及症状管理等健康信息，形式较为单一，难以满足冠心病患者个体化的健康教育需求，相比较于国外的远程干预是通过严格的理论框架结构制定远程干预方案，国内的远程干预方案缺乏系统理论构建。

4.2 评价标准尚不完善

目前，基于理论构建的冠心病远程护理干预的评价指标不仅要聚焦于临床相关指标，更要重视不同年龄、不同文化层次冠心病患者在接受远程护理服务过程中真实体验和使用需求，从而对远程护理服务进行持续改进与不断完善[54]。在设计评价方案时，能够结合冠心病患者的真实需求，临床评价指标，以及对产品的使用满意度进行综合评价，目前尚未见相关报道。

4.3 远程护理干预推广难度较大

远程干预仍旧存在患者接受度不高、保密措施不完善以及患者信息数据不安全等问题，诸多问题导致远程护理干预方式具有一定的推广难度，建议可以设计微信小程序，相比较传统APP，更简单易操作，不占手机空间内存，更易被大多数患者接受。

5 小结

远程护理干预相较于传统的冠心病健康教育方式，突破了时间和空间限制，将护理服务从医院延伸到患者的家中，可以及时方便地了解患者最新疾病状况以及不同的需求，提供针对性的健康相关知识、症状管理以及指导患者改变不良生活习惯等，从而提高冠心病患者的自我管理能力及生活质量。然而，远程护理干预模式在我国冠心病患者健康教育中的应用仍处于起步阶段，由于缺少相应的成熟的理论基础支撑、专业的健康教育平台以及较全面的评价体系。因此，如何结合我国国情探索冠心病远程护理模式，完善相关理论依据，以期提高冠心病患者的自我管理能力，提升其回归社会的能力，尚需学者进一步的探索。