原位模拟在护理人员在职培训中的应用进展

代恒茂，刘尚昆

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北430030

护理学是一门专业技术性和实践性很强的综合学科，涵盖了大量临床操作与急救技术[1]。随着医学科学的快速发展，知识技能不断更新，社会对护理人员的要求越来越高，终身性护理教育已成为必然趋势[2]。然而，我国对护士的在职培训方法比较单一，观念相对落后，存在培训参与度不高、培训效果较差等难题，已不能满足护士的培训需求[3-5]。紧跟护理教学理念的发展，选择有效的在职培训方法，对促进护理学科的发展及护理队伍的建设具有重要的意义。模拟教学已经广泛运用到护理教学中，也取得了较好的培训效果[6]，然而更多的是用于护生的培训[7]，也有报道将其运用于新护士的入职培训或岗前培训[8]，而将其应用到在职护理人员培训的报道较少。原位模拟（ISS）作为一种基于团队的培训方法，在实际的病人护理单元中使用来自该单元的设备和资源，并涉及医疗团队的实际成员，是一种将模拟带到真实的工作环境中并能发现医疗系统潜在安全隐患的全新培训模式[9-13]。

1 概述

1.1 ISS 的发展背景 ISS 来源于模拟教学[9]，是基于情景认知、联结主义、认知负荷和建构主义学习等多种理论基础的培训方法[14-15]。虽然模拟教学已广泛运用于护理教学中，但国内外学者对其概念往往是结合自己所应用领域和培训对象的不同给予定义，至今未形成统一的意见[16]，学者们对其理解和组织方式也不尽相同，在一定程度上影响了其在护理培训中的应用。另外，传统模拟教学多是在模拟培训中心进行的，模拟套件的开发成本较高，限制了在职医护人员模拟培训的实施[17]。随着技术的进步，将模拟引入真实的工作环境变得可行，医疗机构中逐渐出现了ISS 的培训形式。

1.2 ISS 的概念 ISS 最初的定义是在实际的临床护理环境中组织的基于模拟的活动，然而在其发展运用过程中，并没有形成统一的概念。Rosen 等[18]将ISS 描述为模拟和真实工作环境的混合体，是在医务人员实际工作的地方提供的培训。Saqe-Rockoff 等[19]将ISS定义为将场景引入临床环境，允许工作人员在一个安全的环境中测试他们知识的掌握程度并练习各种技能，评估团队技能和真实的设备并识别和改善临床系统存在问题的一种方法。Posner 等[10]指出,真正定义ISS 的是临床环境在其自然状态下的反应，包括在该环境中的人员、设备和整个医疗系统。原位的概念体现于培训的时间、地点、环境、仪器和培训对象；培训时间融合在工作过程中，培训地点设在实际的医疗护理单元中[12,20]，并且使用来自该单元的仪器设备和资源；培训对象是实际临床工作人员[13]，不需要扮演其他角色[12]，不需要为案例剧情提前准备，需要的是如实展现平时工作中的状态。ISS 通过在一个较安全的环境下还原真实的工作情景和心理状态，并能营造出令人紧张的危急事件，是一种基于多学科团队，提高医务人员专业技术能力和团队沟通协作等非技术能力，并可以发现并解决医疗系统存在的缺陷或潜在安全隐患[12,21]，最终旨在改善病人预后的全新培训模式。ISS作为一种对在职医护人员有实用价值的培训方法，理解、规范其名称、概念，并形成统一的研究交流模式，更有利于这种教学方式的发展和推广应用。

1.3 ISS 的特征 与传统模拟教学相比，ISS 在培训对象、场景设置以及组织实施过程中有其特点，其中最突出的特点就是真实性和有效性[10,17,22]，同时具有组织运行成本低[23-24]等特点。ISS 将模拟带到真实的工作现场的好处是显而易见的，熟悉的临床环境不仅可以提高学习效果，还可以识别并改善整个医疗系统工作流程存在的安全问题[25]。另外，ISS 可以提供来自真实临床环境中现有的或潜在的工作情景或干扰因素，包括系统制度、人力资源管理以及病人和家属等方面因素，可以用来检测参与者在面对系统复杂问题时的决策应变和适应性。由于所使用的仪器都来自真实临床中，还可以通过ISS 评估仪器设备的可用性以及在实际工作中存在的一些问题。同时，ISS 可以节省用于组建模拟培训中心的资金，降低培训成本。

ISS 的真实性除来源于临床现场、使用熟悉的仪器设备，还包括真实的医疗响应团队和心理真实度，心理真实度可理解为参与者将模拟视为真实工作再现的程度[9]。传统护理模拟教学对象多是护生或岗前培训的新护士，由于他们缺乏护理实践经验，模拟多是让其围绕案例进行知识技能准备，再进行轮流的角色扮演，以情景剧的形式来进行。这种方式能够增加学生的实践机会，激发学生的学习兴趣，也有很好的教学效果。然而在职培训不同于院校学生的培训，在职护理人员有着不同的护理经验、临床决策思维能力和应变能力，参与者可能出现扮演剧情和临床实际处理脱节的现象，影响护士参加培训的积极性，影响模拟教学效果[26]。临床工作中的问题需要多人和多专业医疗团队共同协作完成，ISS 培训对象是真实的医疗团队，每个人都按照自己现实中的工作角色、技能水平和实践范围进行培训，模拟过程多是在没有事先通知的前提下整个医疗团队在工作环境中的真实反应，包含了医护合作、跨专业教育、多学科协作模拟等教育的特征，参与者在真实情景中充分运用自身的知识技能和临床工作能力解决实际问题。相较于培训过程，在职培训更关注培训后医护人员能否将培训中获得的能力有效运用到工作中[27]。ISS 培训后参与者和组织者仍将作为一个医疗团队继续在临床开展工作，可以有效地在工作中讨论并运用培训中学到的内容，以达到更好的培训效果。

1.4 ISS 的分类 有学者依据是否将模拟提前告知参与者，将ISS 分为告知的和不告知的两类，后者也被称为演练[10,17,28]。告知的ISS 更容易被参与者接受，而不告知的ISS 更能反映参与者真实的临床事件处理状态，但实施比较困难。了解这两种形式的优缺点，结合模拟的目标和预期结果选择合适的ISS 组织形式才能取得满意的效果。根据模拟人的仿真程度，还可以将ISS 分为高仿真、中仿真和低仿真3 种类型。ISS 最理想的模拟人仿真度还没有形成共识，可能与不同的培训目标和组织经验水平有关。有研究指出，与整个模拟场景如何呈现的重要性相比，模拟人的仿真性不那么重要，反而对模拟人准确的物理表现的强烈关注可能会引入不相关的干扰，将参与者注意力从培训目标上转移开[25]。通过精心设计的课程，低仿真ISS 也能取得很好的培训效果[19,29]。高仿真模拟人一般比较昂贵，使用低仿真设备可以降低ISS 实施难度，对于资金有限的医疗机构来说，低仿真设备是开展ISS 培训的有效工具。

2 ISS 应用现状

2.1 应用领域 ISS 将模拟带到真实的工作环境中，为参与者提供了一种独特的从实践经验中学习的形式，已被广泛应用于急诊科[30]、手术室[24,31]、产科[11]、儿科[22,32]、创伤中心[33]、卒中中心[34]、心 血 管 中 心[35]、重 症监护室[36]等临床科室，有学者还将其运用到危重病人院内转运的多学科协作培训中[37]。ISS 可用于个人知识和技能的培训，然而更多的是针对多学科团队沟通协作等非技术能力的培训。ISS 过程中实际的医疗团队在一起培训和实践，每个参与者都可以系统地获取有效的团队概念、团队行为技能和对团队表现的看法[38]，并能将其应用到临床工作中。Saqe-Rockoff 等[19]开发了一个由护士主导的、低仿真度的儿童脓毒症ISS场景，在3 个月内对43 名护士组织了12 次模拟，结果显示，培训显著提高了护士对复苏指南的依从性以及处理危重患儿的自信心。Rubio-Gurung 等[39]对产科进行原位高仿真模拟训练，可以明显提高参与者新生儿复苏技能和整体团队协作的表现。同时也有学者对ISS 提高团队表现的作用提出了质疑，Wang 等[36]通过回顾性分析指出，在急症护理病房中长达4 年定期组织的低仿真度ISS 并没有提高医务人员的团队表现，但降低了意外心脏骤停的发生率。

ISS 高度还原现实的特点，为病人护理单元的管理和整个医疗应急系统的响应提供了一个客观的评估方法，有研究讨论了ISS 在识别和减少医疗系统潜在安全隐患方面的价值[24,30,40]。Wheeler 等[13]通过在儿童医疗中心组织64 次ISS 发现了134 个潜在的安全隐患，包括药品、设备以及整个医疗系统中的隐患，识别这些安全隐患可完善医疗系统，减少出错风险，提高心脏骤停儿童复苏的效率、有效性和安全性。Rollison等[34]通过组织急性脑卒中ISS 培训识别出病房在处理脑卒中过程中的安全隐患，提高了病人住院期间的护理质量。Halls 等[41]在英国的基层医疗机构中运用ISS改善了医务人员对心脏骤停病人的护理效果，并通过对参与人员的质性访谈得出，ISS 是一种很受欢迎的跨学科团队培训方法。

2.2 效果评估 目前国内外尚无公认的评价方法或评估工具来综合评价ISS 的培训效果。ISS 的评估方法根据其培训目标的不同有很大的差别[18]，其培训对象可能来自不同的临床科室，并且不同层级的护理人员有着不同的培训需求，另外任何复杂或紧急的临床问题的有效解决都需要运用多种能力，如各项技术技能、临床思维、临床决策和沟通协作等。根据在职培训的特点，ISS 多使用参与者自我评价及相应自我效能量表[21,23,42]和基于特定培训目标并结合相应的临床指南自制的目标任务工具表[33,39]评估培训效果，也有学者通过比较培训前后临床相应指标评估培训效果及临床转化[29,43]。Wang 等[36]使用渥太华危机资源管理全球评级量表、急危重症病房内紧急插管和意外心脏骤停的发生率评估长期ISS 对团队临床表现的影响。Saqe-Rockoff 等[19]使用一种特定的临床绩效工具表(Clinical Performance Tool,CPT)和自信心量表(Confidence Scale)分别评估模拟过程中护理人员对儿科复苏指南的遵守程度及自信心的改善情况。Theilen 等[32]设计的前瞻性队列研究，通过比较ISS 培训前及培训1年后、3 年后医护人员识别危重患儿需要的时间、将患儿转入重症监护室所需时间、重症监护室入住患儿的人数、医疗费用以及病人的死亡率等临床数据评估定期组织ISS 的培训效果。

3 建议

ISS 的优势在于环境的真实性，但实施过程中经常会遇到很多困难，尤其是不告知的ISS，因为不能对现实中的病人构成任何风险，意味着参与ISS 的工作人员之外的人员必须取代其实施工作。模拟过程中参与者有可能会因工作安排无法到场，也可能会被即将开始的临床工作或病房环境中的其他病人所干扰。很多学者在组织ISS 过程中遇到了很大的挑战，包括多学科员工的时间安排、住院病人太多、因工作安排而缺乏人员参与等，最终导致计划的ISS 项目被迫中止或取消[21,34,37]。有研究报道，不告知的ISS 的取消率为28%～67%[9]。在临床真实环境中，较典型的ISS 场景是一个10～15 min 的基于问题的处理过程，随后即时进行引导反馈[23]。为了尽量减少与工作安排的冲突，可以尽量压缩每次模拟的时间，依据Wang 等[36]经验，每次ISS 可以在30 min 内完成，由简介(5 min)、仿真模拟(10 min）、引导反馈(15 min)组成，这种长期的简短模拟是可行的；另外，ISS 的实施可能会在药物、仪器完好度等方面危及病人安全，为ISS 准备的药物可能与真实的药物混在一起，或者ISS 使用的设备可能没有准备好就被用于真实的临床情境。预测潜在的问题并对模拟进行合理的时间安排、努力争取医院管理层和员工的支持[19]、多方面详细的计划是成功实施ISS 的关键。虽然ISS 在参与者中有很高的认可度，但也有部分参与者表示当从真实的临床护理中被突然拉出来管理一个模拟情景时，他们可能会感觉到很大的压力[28]。有研究者也发现，大约三分之一的参与培训者认为不告知的ISS 会带来压力和焦虑[42]。因此，在规划实施前应考虑多学科不同专业、不同层级的医护人员对ISS 的具体看法，并在培训后积极评估参与者的反馈，不断完善模拟环节。

4 小结

ISS 具有很好的真实性和有效性，虽然在实施过程中可能会遇到一些困难，但其在护理人员在职培训中具有广阔的应用前景，目前较多的研究集中于其培训效果随时间保留的程度以及是否能最终改善病人的管理效果和结局，且目前国内多是针对护生的传统模拟培训方法，未来可以关注ISS 在护理培训中的应用效果，促进护理在职培训的发展。