吞咽障碍指数问卷的汉化及信效度检验

相晓萍，周 翔

南京医科大学第一附属医院，江苏210029

伴随人口老龄化速度的加快，脑血管疾病已严重影响人类健康。脑卒中是脑血管疾病的常见疾病，发病率和致死率均较高，吞咽障碍是脑卒中常见且严重影响病人生活的并发症之一[1]。30%～78%的脑卒中病人会出现不同程度的吞咽障碍[2]，严重影响其最基本的进食功能，使病人在进食或饮水时出现误吸、呛咳等情况，严重影响疾病的康复进程，增加了吸入性肺炎、误吸等并发症发生风险。脑卒中病人吞咽障碍还会引发一系列心理社会问题，给病人生活质量带来严重影响。早期吞咽障碍评估可有效识别高危病人，降低各类并发症的发生风险，提高病人的生活质量[3]。目前，脑卒中病人吞咽障碍问题已引起国内外学者的关注，国外学者编制了各种不同评估工具，我国关于脑卒中病人吞咽障碍研究尚处于起步阶段，使用较多的是洼田引水试验。本研究旨在引进吞咽障碍指数问卷(Dysphagia Handicap Index，DHI)，测试其在我国脑卒中病人中的适用性，为脑卒中吞咽障碍病人干预策略的制定提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018 年5 月—2019 年10 月在我院神经内科住院的脑卒中伴吞咽功能障碍病人为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁；诊断为脑卒中合并吞咽障碍；可自主完成问卷调查；自愿参与本研究。排除标准：精神意识障碍者；合并急危重症者。样本量根据计算公式n=(Uαs/δ)2确定，其中Uα为检验水准α 相对应的U 值，s 为标准差，δ 为容许误差）。本研究设定显著性水平α=0.05，则Uα=1.96，标准差和容许误差参考统计标准[4]，考虑20%的失访率，最终样本量确定为320 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 研究者查阅文献、咨询专家后自行设计，包括年龄、性别、学历、是否气管插管治疗、进食方式、脑卒中类型、是否有误吸等。

1.2.2 DHI 该量表是美国学者Silbergleit 等[5]编制的对病人吞咽障碍生活质量进行测评的自评量表，包括情感（7 个条目）、功能（9 个条目）和身体（9 个条目）3 个维度，共25 个条目。每个条目评分分为从不（0 分）、有时（2 分）和总是（4 分），总分0～100 分。分值越高表示脑卒中病人的吞咽障碍对生存质量影响越大。问卷结尾是病人对于吞咽障碍的主观评分，是病人根据个人主观感觉自行评分，0 分或1 分为吞咽正常，2 分或3分轻度吞咽障碍，4 分或5 分中度吞咽障碍，6 分或7 分为严重吞咽障碍。DHI 已在多个国家得到广泛应用[6-9]。

1.2.3 吞咽生命质量问卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 该量表由McHorney 等专门为不同疾病引起吞咽困难病人编制的评估生活质量的测评工具[10]。SWAL-QOL 由11 个维度和44 个条目组成，其中8 个维度评估与吞咽障碍相关的生活质量；2 个维度用来测评病人的一般生命质量；1 个吞咽症状维度测评病人吞咽症状频率。使用Likert 5 级评分法，得分越高说明生活质量越好。中文版SWAL-QOL内部一致性均＞0.7，重测信度为0.62～0.93，具有较好的信效度。

1.3 DHI 问卷的汉化过程 在征得原作者Silbergleit授权后，按照量表翻译原则对此问卷进行翻译，由3 名专家通过专家咨询法对该问卷进行文化调试。

1.3.1 翻译 由2 名学历为本科的神经内科护士各自独立对原DHI 进行翻译，然后由1 名护士对比翻译结果综合汇总，由1 名护理专家和3 名护士共同讨论进行修改，综合汇总形成中文版DHI 初稿。翻译过程中“It takes extra time to get the food down when swallowing”和“My throat feels tight when swallowing”翻译意见不一致，咨询专家后译为“吞咽食物需要额外的时间”和“吞咽时感到喉咙不舒服”。

1.3.2 回译 由2 名临床医生将中文版问卷回译成英文，对比分析原版问卷和翻译版问卷的不同，对条目“我需要喝水来冲走食物”“吃饭比以前花的时间长”和“我服药时呛到了”进行再次修改。

1.3.3 文化调试 由5 名护理学专家组成文化调试小组，对中文版DHI 条目内容、语言习惯进行修改讨论。5 名专家包括3 名具有丰富临床经验、学历本科及以上、职称主管护师以上临床护理人员和2 名神经内科医师。通过认真分析讨论确定中文版DHI 的具体条目内容，各条目简洁易懂，符合中国人的语言表达习惯，形成中文版DHI。

1.3.4 预试验 选取我院神经内科30 例符合纳入标准的脑卒中伴吞咽障碍病人进行预试验，根据病人的理解程度和反馈情况进行再次修改，最终形成中文版DHI。

1.4 调查方法 调查前对2 名参与调查的护士进行统一培训和考核。调查时护士采用面对面形式匿名调查，问卷现场发放现场回收。调查后双人审核，有效问卷予以保留，无效问卷予以剔除。共发放问卷320 份，回收有效问卷308 份，问卷有效回收率为96.25%，每份问卷完成时间约为12 min。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 软件进行数据分析。量表内部一致性评价使用Cronbach′s α 系数；重测信度使用2 次调查结果的组内相关系数。量表的内容效度使用量表各条目得分与总分的相关系数和专家评定结果表示，结构效度使用探索性因子分析（CFA）。

2 结果

2.1 脑卒中伴吞咽功能障碍病人一般资料 308 例病人年龄36～82(66.5±10.6)岁，其余资料详见表1。

表1 脑卒中伴吞咽障碍病人一般资料（n=308）

2.2 条目分析和区分度 按DHI 总分进行高低排序，得分前27%为高分组，后27%为低分组，经独立样本t检验显示，高分组和低分组的25 个条目得分差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 中文版DHI 的信度分析 问卷的Cronbach′s α系数为0.96，3 个维度的Cronbach′s α 系数分别为0.80，0.87，0.93。2 周后对30 例脑卒中病人进行重测，结果显示组内相关系数为0.85，3 个维度的组内相关系数分别为0.80，0.88，0.80（P＜0.05）。

2.4 中文版DHI 的效度分析

2.4.1 内容效度 中文版DHI 每个条目得分与问卷总分相关系数为0.54～0.87，3 个维度得分与问卷总分的相关系数为0.78，0.76，0.79。不同吞咽障碍程度的脑卒中病人中文版DHI 得分比较见表2。

表2 不同吞咽障碍程度的脑卒中病人中文版DHI 得分比较（±s） 单位：分

表2 不同吞咽障碍程度的脑卒中病人中文版DHI 得分比较（±s） 单位：分

分级吞咽正常轻度吞咽障碍中度吞咽障碍严重吞咽障碍F 值P例数33 39 208 28身体维度6.51±2.04 8.24±4.36 14.22±6.24 24.21±7.04 10.02＜0.001功能维度3.98±0.21 5.22±3.78 13.01±7.15 22.50±11.12 11.01＜0.001情感维度4.80±0.45 6.77±4.02 10.22±5.21 19.06±6.21 14.08＜0.001总分16.26±2.50 21.55±7.24 37.48±12.00 64.00±17.24 21.22＜0.001

2.4.2 结构效度 使用探索性因子分析对中文版DHI 进行结构效度检验，经统计学分析，KMO 值为0.864，Bartlett′s 球形检验χ2值为998.05（P＜0.05）。采用主成分分析法，经方差正交旋转后提取3 个特征值＞1 的公因子，方差累计贡献率为68.77%。中文版DHI的25 个条目的共同度为0.479～0.744，条目载荷值均＞0.40，详见表3。采用AMOS 21.0 软件对模型进行验证性因子分析，建立假设模型，结果显示，建立的结构方程模型适配度良好，见图1。验证性因子分析拟合度 指数：χ2=199.23，df=56，比较 拟合指数（CFI）=0.945，拟合优度指数（GFI）=0.934，增值拟合指数（IFI）=0.951，规范拟合指数（NFI）=0.952，赤池信息准则（AIC）=241.21，期望复核指数（ECVI）=0.444，规范拟合指数（RMSEA）=0.064。

表3 中文版DHI 因子分析结果

图1 验证性因子分析模型

2.4.3 效标效度 采用SWAL-QOL 问卷作为效标预测中文版DHI 的效标关联效度。Pearson 相关分析结果显示，中文版DHI 总分与SWAL-QOL 问卷总分呈正相关（r=0.725，P＜0.05）。

3 讨论

3.1 中文版DHI 的信度 信度是指可靠性，采取同样的方法对同一对象重复进行测量时，其所得结果相一致的程度。信度系数愈高表示该测验的结果愈一致、稳定与可靠[11-12]。本研究结果显示，中文版DHI 问卷总的Cronbach′s α 系数＞0.90，3 个维度的Cronbach′s α系数均大于0.80；2 周后重测结果显示组内相关系数≥0.80，3 个维度的组内相关系数均≥0.80。一般问卷Cronbach′s α 系数＞0.90，说明此问卷的内在一致性信度良好；重测信度系数＞0.70 时，说明此问卷时间稳定性较好。日文版DHI 的Cronbach′s α 系数为0.95，3 个维度的Cronbach′s α 系数为0.83，0.89，0.90；重测信度系数为0.98[6]。波斯版DHI的Cronbach′s α 系数为0.88，重测信度系数为0.95[9]。阿拉伯版DHI 的Cronbach′s α系数为0.95，重测信度系数为0.9[8]。各个国家信度系数略有差异可能是由于不同地区选取的样本人群不同。

3.2 中文版DHI 的效度 效度是指有效性，指测量工具能够准确测出所需测量的事物的程度。效度是指所测量到的结果反映所想要考察内容的程度，测量结果与要考察的内容越吻合，则效度越高。效度是科学的测量工具所必须具备的最重要的条件[12-13]。本研究结果显示,问卷的25 个条目具有较好的区分度，可区分出不同脑卒中病人吞咽障碍的反应程度；每个条目得分与问卷总分相关系数均大于0.50，3 个维度与问卷总分的相关系数均大于0.70，说明此问卷25 个条目相关性较强。本研究经探索性因子分析提取3 个公因子，累积方差贡献率＞60%,这与原作者的构思基本一致。验证性因子分析结果显示，各项拟合指数均达统计学标准。本研究结果显示，中文版DHI 总分与SWAL-QOL 总分呈正相关，说明中文版DHI 具有较好的效标关联效度。

3.3 中文版DHI 的应用前景 近年来，评估脑卒中病人吞咽障碍得到广泛的关注。通过初步评估，医生可对脑卒中病人的健康状况有一个大致的了解，有助于制定治疗方案。DHI 可帮助脑卒中伴吞咽障碍病人更好地向医护人员表达自己对于吞咽障碍的主观感受，有利于进一步治疗[14]。DHI 是评估脑卒中病人因吞咽困难对身体、功能和情绪方面影响的工具，在不同国家脑卒中病人中使用均有良好的效度和信度[15-17]。本研究结果表明，DHI 作为一个简单易行的工具，可用于评估脑卒中病人的吞咽程度对生活质量的影响。脑卒中伴吞咽困难不仅影响脑卒中病人身体和功能，也影响情感方面，比如不想与其他人一起进餐，害怕在吃饭时被食物呛到，因吞咽困难而降低生活质量。

4 小结

中文版DHI 的信度和效度均达统计学标准，可用于我国脑卒中病人吞咽障碍的评估。但本研究样本均是神经内科脑卒中住院病人，门诊和社区病人未包括在内，未来可以进一步探讨中文版DHI 在不同地区、不同特征脑卒中病人中的适用性。