前列腺癌病人心理困扰研究进展

张倍倍，张晓利，王小青，贾文文

河南省人民医院，河南450003

前列腺癌是威胁中老年男性生命健康的恶性肿瘤之一，是全球男性常见的癌症之一。2018 年全球癌症统计报告显示，全球185 个国家中105 个国家男性发病第1 位的癌症是前列腺癌，我国男性前列腺癌发病率居第6 位[1]。研究显示，多数前列腺癌病人因多种原因会经历高水平的心理困扰，甚至在癌症治疗结束后的数年中仍会持续出现[2]。如何缓解病人心理压力、疏导其负性情绪、建立正确认知在护理工作中尤为重要。本研究对前列腺癌病人心理困扰状况和护理干预研究进行综述，帮助临床护士识别病人心理状态，给予针对性心理干预，促进病人身心康复。

1 前列腺癌病人主要心理困扰

1.1 焦虑与抑郁 焦虑和抑郁是前列腺癌病人最常见的心理状态。一项荟萃分析显示，前列腺癌病人在治疗前、治疗中和治疗后抑郁症发生率分别为17.27%、14.70%、18.44%，焦虑发生率分别为27.04%、15.09%、18.49%[2]。顿耀军等[3]使用抑郁自评量表和焦虑自评量表，调查200 例接受雄激素剥夺疗法的前列腺癌病人发现，分别有43 例（21.5%）和46例（23.0%）出现了不同程度的焦虑、抑郁。Boeri 等[4]调查了416 例接受机器人辅助根治性前列腺切除术和395 例接受了开放性根治性前列腺切除术的病人，分别在 术 后6 个 月、12 个 月、24 个 月 和36 个 月 使 用 贝 克抑郁量表进行评价，结果显示病人术后6 个月抑郁发生率为26.3%，术后36 个月时为36.7%。Bennett 等[5]研究指出，前列腺癌病人确诊后最初情绪反应为焦虑，疾病晚期最容易出现抑郁状态。由此可见，在癌症发展轨迹的不同阶段、接受不同治疗方式的前列腺癌病人都有可能会发生焦虑、抑郁，病人情绪状态是波动变化的。两者发生时间点的研究结果，可为临床医护人员明确处于不同治疗阶段的前列腺癌病人心理状态提供指导。

1.2 低自尊 前列腺癌病人自卑情绪的出现往往与疾病治疗导致性功能状态较差、尿失禁有关。陈青等[6]调查显示，前列腺癌治疗方案包括药物去势和手术去势，两者均会影响病人性功能，性功能障碍导致病人生活质量降低，自我形象紊乱，病人容易陷入自卑不良情绪中。Vij 等[7]研究指出，病人往往难以向医生和配偶表达担忧，感到尴尬或不了解疾病信息是他们不寻求治疗的原因，引起男性自信心的丧失和改变。Wennick 等[8]通过访谈19 例65 岁以下接受前列腺癌根治术后12～18 个月的病人发现，患有与治疗相关的勃起功能障碍的前列腺癌病人通常会因无法满足伴侣的性需求而自责。此外，术后短暂性尿失禁也会导致自我形象紊乱和自尊心受损。Yang 等[9]在175 例行睾丸切除术的晚期前列腺癌病人入院当天、入院14 d 和3个月后进行调查发现，泌尿外科医生的同理心与病人的耻辱感、焦虑感呈负相关，与自我效能感呈正相关。当与具有强烈共鸣能力的医生交流时，病人愿意分享与耻辱和焦虑有关的想法和顾虑。

1.3 恐惧 前列腺癌病人在完成基本治疗后，仍需定期监测前列腺特异性抗原（PSA）水平，防治癌症复发，可能会产生癌症复发恐惧。Wu 等[10]一项纵向研究调查显示，69 例接受放射治疗或手术治疗的局限性前列腺癌病人及其配偶在治疗前及治疗后6 个月、12 个月均表现出中等水平的癌症复发恐惧，随着时间延长，癌症复发恐惧下降并持续稳定。高水平的癌症复发恐惧会导致病人生活质量降低，影响治疗决策和依从性，躯体症状加重，带来心理痛苦，更严重者可能产生创伤后应急症状等一系列不良影响[11-12]。医护人员应关注癌症复发恐惧水平较高的前列腺癌病人，给予心理支持及干预。此外，病人对疾病信息的不了解也会使其产生恐惧心理[13]。掌握疾病信息是应对恐惧的重要策略之一，但这种策略并不适用于所有病人，尤其是当前互联网背景下，信息的准确性需要鉴别。需要医护人员为前列腺癌病人提供清楚、准确的疾病相关信息。

2 前列腺癌病人心理困扰的主要影响因素

2.1 教育水平 PSA 是前列腺癌的特异性标志物，是最有价值的前列腺癌肿瘤标志物，被广泛应用于前列腺癌的筛选、诊断及治疗后的监测。Chien 等[14]研究发现，教育水平影响了病人的PSA 相关焦虑，在疾病早期阶段，受过初中或高中教育的病人比未完成小学教育的病人对PSA 的认知更高。刘宇嘉[15]研究显示，与小学及以下、中学文化程度者相比，专科及以上文化程度前列腺癌病人焦虑水平较低。

2.2 躯体症状 前列腺癌治疗引起的功能障碍和心理健康的相互影响已被证实。与尿失禁相关的泌尿系统症状、性功能障碍、肠道功能障碍等治疗引起的不良反应容易导致前列腺癌病人心理困扰[16-17]。Burbridge等[18]对25 例被诊断出转移性去势抵抗性前列腺癌病人进行半结构化访谈显示，病人面临着巨大的身心负担，随着病情进展迅速，有骨或软组织转移病变的进展，症状逐渐恶化，病人情绪负担也会加重，如担忧、焦虑、恐惧、沮丧、易怒等，与刘宇嘉[15]研究结果相似。

3 前列腺癌病人心理困扰评估测量工具

3.1 医院焦虑和抑郁量表（HADS） 该量表是Zigmond 等[19]于1983 年开发的，包含14 个问题，焦虑和抑郁量表各有7 个问题，采用4 级（0～3 分）评分,得分越高表示焦虑或抑郁程度越高。焦虑子量表Cronbach′s α 系数为0.68～0.93,抑郁子量表Cronbach′s α系数为0.67～0.90。

3.2 简明症状量表（BSI-18） 该量表是评估心理困扰使用较广泛的量表之一。BSI-18 是Derogatis 在SCL-90 基础上编制的，包含躯体化、抑郁和焦虑3 个维度，每个维度有6 个条目。BSI-18 具有简洁、易于管理和修正的优点，3 个维度在概念和经验上高度同质化[20]。

3.3 情绪状态量表 该量表已广泛用于衡量对癌症的心理适应，是癌症病人对心理干预反应的敏感指标。包含紧张或焦虑（9 个项目）、抑郁或沮丧（15 个项目）及愤怒或敌意（12 个项目）3 个维度，采用Likert 5 级（0～4 分）评分法，得分越高，表示情绪越差[21]。

3.4 前列腺癌焦虑量表（MAX-PC） 该量表是Roth等[22]于2003 年开发的，可准确测量前列腺癌病人的焦虑程度，包含前列腺癌焦虑（11 个项目）、前列腺特异性抗原焦虑（3 个项目）、恐惧复发（4 个项目）3 个子量表。刘宇嘉[15]将其进行汉化，表明中文版MAX-PC 量表具有良好的信效度，适合测量中国前列腺癌病人焦虑状况。Touzani 等[23]验证了该量表在法国前列腺癌男性中表现出良好的心理测量特性。

4 前列腺癌病人心理困扰干预方法

4.1 认知行为疗法 认知行为疗法是应用最广泛、最受认可的心理治疗形式，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病。它是行为疗法与认知疗法的融合，认知疗法主要包括指导想象、自律训练、注意力分散、思维检测、应对方式、问题解决等技术方法。行为疗法主要有渐进式肌肉放松、放松训练、催眠等，可单独使用,也可联合在治疗中使用[24-25]。刘丹等[26]将86 例前列腺癌手术病人分为观察组与对照组，干预组在常规护理基础上接受情感及心理护理、盆底肌功能放松训练、病友成功经验分享，结果显示观察组病人焦虑、抑郁发生率以及焦虑、抑郁得分均低于对照组。有研究显示，面对面干预有一定局限性，如占用病人空余时间、交通费用等，病人不愿意返回医院[27]。因此，Marieke 等[28]开展混合认知行为疗法，干预措施在3 个月内以混合护理的形式提供，包括5 次单独的1 h 面对面会议、3 次15 min 线上咨询（社交软件、网站、电话），内容包括心理教育、认知重建和行为矫正，病人治疗依从性较好，癌症复发恐惧水平降低。但此项研究未设置对照组，且纳入前列腺癌病人样本量小，结果存在偏倚。许多经历心理困扰的癌症病人拒绝心理帮助，更喜欢自我管理[27]，混合式认知行为疗法或可使此类病人从中受益。

4.2 二元应对 二元应对是指伴侣双方在面对压力事件时的共同反应与决策。以病人及其配偶为整体，促进双方的共同应对是解决双方心理社会问题的新视角，在癌症病人中应用较多[29]。Couper 等[30]对前列腺癌夫妻进行认知存在心理干预，包括死亡焦虑、复发恐惧、夫妻关系、家庭问题、生活方式和未来目标等问题，帮助夫妻识别消极认知方式，进行思维重建，提高病人的应对能力，降低配偶的癌症相关痛苦。McCaughan等[31]对前列腺癌病人及其配偶进行心理干预，开展团体干预，包括症状管理、性功能障碍、不确定性管理、积极思维和健康生活方式的讨论；电话干预鼓励病人及其配偶制定未来目标，增强夫妻管理癌症信心。二元应对成为理解病人和配偶对癌症适应的关键。前列腺癌确诊病人与其配偶的反应是一种相互作用的系统[32]。后续干预研究应侧重于开发基于夫妇的干预措施，使病人和配偶有能力提供伴侣所需的具体支持。

4.3 运动 Wilcox 等[33]研究发现，运动与前列腺癌病人的焦虑症状及生理症状负担呈负相关。有研究指出，运动对前列腺癌病人肌肉力量、身体机能、疲劳、性健康、心理健康、并发症预防、生活质量有明显的积极影响[34]。运动对缓解雄激素剥夺疗法相关副作用具有益处，控制骨质流失、认知能力下降和泌尿问题，病人可以在不加剧骨痛的情况下进行运动。McIntosh 等[35]从另一个角度指出，运动带来的力量与改变与传统的男性价值观保持一致。因此，运动可能比传统的心理支持更容易被男性接受，应成为前列腺癌常规治疗的一部分。运动干预在癌症病人中的应用效果已经得到证实，在国外的前列腺癌病人情绪困扰研究中开展较多，且效果较好，国内此类研究较少，建议在前列腺癌病人中探索运动干预研究，为临床医护人员提供依据。

4.4 症状管理 前列腺癌病人的症状分为癌症共有症状和前列腺癌特异性症状，包含躯体症状和心理症状[36]。Vij 等[7]通过电话访谈并使用关键事件技术收集了98 例局限性前列腺癌病人的628 份症状管理报告，常见症状为泌尿问题、性功能障碍、肠道症状、焦虑、抑郁、疲劳、肌肉丢失、关节疼痛、体重增加，基于症状管理的干预在缓解病人躯体痛苦的同时可以改善病人心理困扰。Pan 等[37]选择43 例根治性前列腺切除术后轻度至中度尿失禁病人，出院后指导其居家使用阻力带进行骨盆底肌肉收缩运动，在干预后15 d、1 个月、2 个月和3 个月评估结果，结果显示随着时间的延长，病人尿失禁及抑郁和焦虑症状明显改善。目前，关于缓解前列腺癌病人症状研究的结局指标大多是躯体症状或生活质量，较少考虑情绪转归，后续研究可纳入情绪指标，关注病人身心健康。

4.5 其他 基于互联网的健康教育[38]、同伴支持[39]、生活方式干预[40]、服用抗抑郁焦虑的处方药[7]等干预对促进前列腺癌病人心理健康也均有益处。荷兰一项队列研究显示，接受抗抑郁药物治疗的前列腺癌病人，发生心血管疾病的风险增加51%[41]，提醒医护人员应重视接受抑郁或焦虑药物治疗的前列腺癌病人。

5 小结

随着疾病的进展，前列腺癌病人从确诊、手术或内分泌治疗到疾病晚期出现转移症状，不同阶段都经历着焦虑、抑郁等心理困扰。国内相关纵向研究较少，大多是生活质量等方面的横断面调查。建议开展大样本、多中心的纵向研究，对前列腺癌病人进行定期随访，观察前列腺癌病人心理健康的动态变化。另外，为进一步挖掘前列腺癌病人内心情感，后续研究可进行质性研究，了解前列腺癌发展的轨迹中选择不同治疗策略病人内心的情感体验，临床医护人员可以把握病人的心理特点，提供具有针对性的心理护理。