跨专业团队合作在危重症护理中的研究进展

刘竹琴，姚金兰，庄一渝

1.湖州师范学院，浙江313000；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院

责任制整体护理和医务人员良好的团队合作能力是现代医学的基本要求。随着我国人口老龄化进程加快，多种慢性病发病率上升，重症监护室（ICU）收治的危重病人逐渐增多，医疗和护理相互制约、不能优势互补同步发展等问题的出现，以及护理领域探索范围不断扩大，我国医疗卫生行业需要跨专业团队合作（interprofessional collaboration，IPC）应对这一局面，以不断完善我国医疗健康服务质量，IPC 日益成为危重症护理领域关注的热点。IPC 在改善病人预后、降低并发症发生率和死亡率、提高医务人员满意度和护理质量等方面显示出良好的效果[1-3]。近年来，国外IPC在ICU 的应用已较为成熟，国内一些学者也逐渐将IPC 理论应用到临床中，现将IPC 在危重症护理中的应用现状进行综述，以期为我国IPC 的进一步丰富和发展提供依据。

1 IPC 的概念

目前，不同学者对IPC 的定义不同，这可能是因为IPC 团队成员界定尚有分歧，服务对象的范围还在探索阶段，针对如何具体实施的问题不同医院有不同的做法等。2010 年，世界卫生组织（WHO）[1]强调，IPC是不同专业背景医务工作者为病人、家属及社区提供综合性照护而进行的共同合作。IPC 在病人日常护理中必不可少，其目标是发展多角度的，权利、决策和专业等共享的高品质的护理。Sullivan 等[4]将IPC 定义为两种或两种以上健康照护专业和被服务的对象在健康和社会问题上，共同参与、互相协作、彼此协调并做出一致决定的一种合作模式。还有学者认为，IPC 是不同专业背景团队共同合作的过程[5]。我国学者于2019年通过扎根理论研究得出IPC 发展理论，核心理念是坚持“以病人为中心”，运用各种策略，通过探索、整合和调整3 个阶段建立一支有效的IPC 团队[6]。尽管目前尚无IPC 概念的统一共识，但均认可IPC 是多种专业背景的医务人员合作为病人提供更好照护的过程。需注意对IPC 的不同定义可能使研究分析产生不同的结果，未来需将IPC 理论框架的构建作为研究重点之一。

2 IPC 在危重症护理中的必要性

2.1 IPC 是ICU 护理的基石 ICU 收治的病人病情危重且变化快，病种复杂，并发症较多，死亡率较高，对各项操作和治疗要求极高，需要ICU 医务人员团结合作，针对病人制定完整有效的方案来改善病人预后，提高护理质量[7-11]。研究表明，在综合ICU 中应用IPC 模式可以提高科室护理质量，促进ICU 专科特色护理服务工作的开展，护士工作能力和医护患满意度有所提高，病人安全得到保障[12]。然而也有研究表明，IPC 是危重症护理失败的主要原因[13]。ICU 护士作为协调者和推动者，负责把IPC 各个成员组织起来，共同为病人提供良好的治疗和护理[14]，但由于我国推崇集体主义的文化[15]，IPC 团队成员内部约定俗成要求尽量达到统一，护士的自主权得不到表达[6,16]，护士的贡献度降低。Baker 等[17]研究显示，IPC 成员在医疗决策方面存在专业分歧会严重影响IPC 质量。因此，ICU 实施IPC 是提高医院整体医疗水平的要求[18]，如何更好地协调护士与IPC 成员之间的关系，促进成员之间的默契合作，是ICU 实施IPC 需要重点关注的内容。

2.2 IPC 是现代医学模式的基本要求 现代医学模式由“以疾病为中心”到“以病人为中心”转变[19]，同时，整体护理发展模式[20]也有所发展，强调“以病人为中心”，根据其生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要,提供最佳护理。此外，ICU 优质护理也需要IPC 模式来实现[21]。新型医疗模式的应用激发了护士工作积极性，改善了护士的工作态度和作风，提高了基础护理质量及病人对护理工作的满意度，建立了良好医院形象，提高了医院在医疗市场的竞争力，但也存在一些问题，如在病人的康复措施上，不同医疗专业人员各自开展工作，可能会出现相互制约、不能优势互补的情况；在价值观上，成员互不理解、护士在工作中遇到与其价值观相违背的矛盾、工作负担重[10-11]等。ICU 是有机的整体，仅实行责任制护理是不够的，只有成立IPC 团队，医务人员相互配合才能实现专科之间的优势互补[22]。WHO 拟定的IPC 的实践框架也表明，改进IPC对提供优质护理十分重要[23]。

3 IPC 在ICU 中 的应用现 状

3.1 IPC 在ICU 临床护理中的应用

3.1.1 IPC 在ICU 医院感染中的应用 ICU 是医院集中救治各种危重病人的特殊场所，由于病种多且复杂、侵入型诊疗操作、病人免疫力低下以及多重药物治疗方式导致了医院感染发生率增加[24]，影响疾病治疗，延长住院时间，甚至导致病人死亡率增加等。加强医院感染管理是WHO 病人安全联盟计划的重要内容，IPC是衡量病人安全及医疗质量的重要指标，其有效实施有利于降低医院感染发生率，提高护理质量。首先，IPC 改变了传统的个体经验式医疗模式，成员在合作中相互沟通配合，共同履行感染控制措施，更好地预防、发现、解决临床感染问题[24]。其次，IPC 可降低由医疗人员短缺、超负荷工作等引发的问题，提高团队成员自身的业务水平，对医院感染防控的知识和技能有了更好的掌控，进而提高团队成员满意度[25]。再次，IPC 成员积极促进医院感染监控信息平台的建立，保证各部门资源共享，促进交流，降低医院感染发生率，营造了良好的医院感染文化氛围，促进了医院的可持续发展[26]。胡小红等[27]应用医护合作模式在重庆某医院ICU 病人中进行了导管相关感染防控的研究，结果显示各种导管使用率和导管相关性感染率均降低，医护沟通机会增多，医护信息对称，预防措施到位，提高了导管相关感染的综合防控效果，从而达到降低各种导管使用率和导管相关性感染率的目标。IPC 在医院感染管理中起到积极作用，但关于ICU 医院感染管理中团队合作的形式、流程等尚未统一，未来可进一步关注IPC 背景下医院感染的防控研究。

3.1.2 IPC 在ICU 危机介入的应用 ICU 收治的病人大多病情危急，包括遭受意外事件而导致身心混乱的病人，此时IPC 成员针对病人的危急状态而开展调适和治疗工作,即危机介入十分重要[28]。一项关于ICU 主动脉夹层病人的危机干预研究中，IPC 成员共同评估病人的问题和需要，交流相关信息，以团队的形式帮助病人做出符合伦理的决策，制订干预计划，分派任务，明确责任，最终病人出院，预后良好，在这一过程中IPC 团队成员与社工积极合作制定计划，促进了病人疾病预后[29]。该研究对IPC 成员的危机介入干预提供了借鉴，然而，现有研究主要注重面对医疗危机时的技术操作[30]，且IPC 进行危机介入干预的相关研究较少，因此，如何积极促成IPC 团队的危机介入需要深入研究。

3.1.3 IPC 在ICU 共同决策中的应用 尽管ICU 护理取得了重大进展，但15%～20%的死亡是由于IPC成员做了不恰当的维持病人生命治疗的决策所致[31]。传统团队合作很少根据成员意见来协调决策，导致ICU 团队几乎无直接沟通就进行工作[32]；ICU 主治医师领导决策制定，决策中护士的意见得不到重视，IPC效果大打折扣。IPC 团队成员如何进行共同决策是为病人提供高质量护理的重点[33]。Michalsen 等[34]进行了ICU 共享决策对护理质量影响的证据总结，结果显示IPC 成员应以共享决策为导向，充分体现了危重症环境下应用IPC 的重要性。Jensen 等[33]强调了护士应积极参与IPC，以保持IPC 的稳定性。McCarter 等[35]对30 名护士进行半结构化访谈，认为IPC 是肿瘤治疗共同决策的促进因素。谢春艳[36]将河北省某科室病人分为试验组和对照组，试验组由IPC 成员共同决策病人的护理等级，对照组采用常规护理分级实施方法，结果显示试验组基础护理质量评分明显高于对照组，基础护理合格率和护理计划落实合格率明显升高。

3.1.4 IPC 在ICU 多学科查房中的应用 为促进ICU中IPC 的发展，研究中引入了多学科查房的概念[37]。多学科查房促进了IPC 成员之间的沟通，提高了成员合作氛围满意度。Urisman 等[38]在美国某医院ICU 病人中实施了每日外科多学科查房，干预前后对医护人员IPC 满意度进行调查发现，医护人员多学科查房的参与率增加，达到81%，干预后护士对IPC 的质量满意度、在团队成员互动的便利性、参与的舒适性、被纳入临床过程中的满足感提高，对团队合作的满意度提高，工作效率也进一步提高，病人的护理水平也有所改善。国外关于IPC 成员多学科查房的研究主要是医生、护士、药剂师、医技师等联合查房，而我国由于医院人力资源配置相对不足，仍以医护合作查房为主，尽管如此，多学科查房也取得了一定成效，如提高护士职业认可度、降低护士离职率、改善医护合作关系等[39]。目前，我国医护合作查房缺乏对该组织形式效果的直接监测和评估，也未深入剖析该组织形式的实施环节要素和各人员职责，未形成成熟的可持续发展的管理模式，护士在多学科查房中的角色和任务如何体现等内容仍值得思考。

3.2 IPC 在ICU 护理管理中的应用 ICU 病人病情危重复杂，工作负担重，护士工作中容易受到各种压力而导致其职业倦怠感增加，职业认同感降低，工作满意度下降，工作绩效下降，甚至离职率增加等，最终影响IPC 的质量[10-11]。通过对IPC 成员有效的护理管理可规避这些情况，从而提高护士工作满意度，降低离职率，最终改善病人结局。一项对英国32 所医院10 022名护士的问卷调查表明，IPC 得分越高，护士对护理质量评估的水平也越高，护士的职业倦怠得分越低，工作满意度越高，护士更愿意留在医院工作，降低了离职率[16]。另一项针对加拿大某医院132 名医务人员进行的质性访谈结果表明，职业认同感降低可能会导致IPC 决策的紧张[17]。我国医护人员工作量大，且随着护患关系的变化及人们法律维权意识不断提高，护士工作的难度和压力越来越大，职业倦怠问题更为突出，护理管理者如何更好地应用IPC 改善管理质量任重道远。

3.3 IPC 在ICU 护理教育中的应用 目前，我国将IPC 实践纳入了医疗质量管理和控制指标[6]。良好的医疗质量离不开教育的支持，IPC 要应用到临床实践中就要在前期进行跨专业合作教育。同传统医学教育相比，跨专业教育将不同专业背景医务人员之间互动和学习进行整合，被广泛认为是培养具备IPC 条件团队的方法[1]。WHO 分别于2010 年[1]和2013 年[40]声明，IPC 教育对有效提高IPC 实践、改善卫生保健系统、提高照护质量有重要意义，解决了沟通与合作问题，改善了病人结局等，应将其整合到硕士教育中以更早地培养IPC 人才。刘文燕等[41]利用IPC 对某三级甲等医院在职护士影像学知识进行培训，由影像科医生、技师、护士组成的培训小组与各临床科室护士长推选的联络员组成IPC 团队，定期对护士进行影像检查相关知识培训，结果显示培训后护士影像检查知识的测试成绩高于培训前，护士影像知识及CT 检查前准备正确率提高。护理学和临床医学研究生作为医学高学历人才和未来医疗行业的主力军，其跨专业合作教育的质量直接影响IPC 的前景。一项针对235 名临床实习护理研究生和临床医学研究生的跨专业学习态度调查中，护理研究生跨专业学习态度得分高于临床医学研究生[42]。尽管我国拥有庞大的健康教育体系，但用于每名医学毕业生的平均教育费用在世界范围内处于较低水平，跨专业教育仍然滞后。此外，我国跨专业教育的研究日趋成熟，但IPC 的研究尚在起步阶段，两者达到平衡才能更有利于我国IPC 的发展。

4 小结

近年来，针对IPC 的研究既包括理论研究，也有实践研究，研究对象集中在医生、护士等多种医疗专业的医务人员，已取得了一定成果，而在ICU 环境下IPC 成员如何合作并对护理质量产生了何种影响的研究较少。在多学科合作的背景下，IPC 的趋势越来越明显，不仅提高了医务人员的工作效率，提升了护理质量，提高了护理人员的职业认同感，更重要的是为更好地护理病人提出了新思路，在一定程度上改善了病人的预后。目前，我国IPC 研究处于初始阶段，面临着诸多问题，如护士在IPC 中的作用，如何更广泛地开展并实施IPC 模式尚未形成成熟体系，缺乏相关组织政策支持等。虽然已有研究对IPC 结局评估工具进行了探索，但国内相关量表应用较少且国外工具未必适用于我国。如何最大限度地调动IPC 成员的积极性，提高成员合作的默契程度，提高护理质量和医疗保健水平，寻求合适的测评工具等，需要研究者加大力度进行探索和研究。