脑卒中合并高血压病人降压药物服药依从性研究进展

李思琴，黄姝绮，吴晓妍，邓志强，杨 蓉*

1.四川大学华西医院/华西护理学院，四川610041；2.四川大学华西医院

高血压是心脑血管疾病发病的重要危险因素，也是导致心血管疾病病人死亡的重要原因，2013 年中国慢性病及其危险因素监测数据显示，血压升高导致的心血管病死亡病人为199.12 万例，占心血管病总死亡数的52.31%，其中脑卒中约占44.8%[1-3]。美国脑卒中死亡率从1950 年的88/10 万降至2010 年的23/10 万，脑卒中死亡率的下降是近50 年来美国十大公共卫生的主要成就之一[4]。我国高血压人群脑卒中/心肌梗死的发病比值为（5～8）∶1，西方高血压人群约1∶1，脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险，预防脑卒中是我国治疗、控制高血压的重要目标[5]。目前，脑卒中伴高血压病人高血压防治知识知晓率低，病人易出现服药依从性不佳，一定程度上影响血压控制效果，增加脑卒中复发或死亡的风险。因此，本研究将从脑卒中病人服用降压药现状及影响因素出发，探讨提高脑卒中病人降压药服药依从性的意义与干预策略。

1 服药依从性的定义

根据世界卫生组织(WHO)的定义，依从性是病人的行为(服药、进食及改变其他生活方式)与临床医嘱的符合程度。脑卒中病人血压的控制除了与临床医生的正确用药有关外，还取决于病人的依从性[6]。为提高公众高血压的诊断、治疗与控制效果，美国高血压学会将用药依从性纳入血压管理的关键指标。只有病人有良好的依从性，才能有效控制疾病，延缓或减少相关并发症的发生。

2 脑卒中合并高血压流行病学现状

一项发表在Circulation 上纳入全球90 个国家968 419 名成人的研究显示，全球高血压患病率约为31.1%，长期高血压易使脑血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血[7]。高血压促使脑动脉粥样硬化，可并发脑血栓形成[8]。瑞典一项大样本前瞻性研究结果显示，58.6%脑卒中病人患有高血压[9]；而法国有60%脑卒中病人患有高血压，马来西亚有72%脑卒中病人患有高血压，西班牙有73%脑卒中病人患有高血压[10-11]。美国基于Get With the Guidelines-Stroke样本量为100 万人的全国性调查发现，77.91%脑卒中病人合并有高血压[12]；而在波多黎各的一项回顾性调查研究中发现其比例高达85%[13]。我国一项样本量为50 912例的研究表明，63.7%脑卒中病人亦有高血压。

3 脑卒中病人降压药物服药依从性现状

3.1 国外 在缺血性脑卒中（AIS）的二级预防中，口服降压药、降脂药、抗凝药和降糖药均被证实可减少特定人群的脑卒中复发，但减少脑卒中复发的前提条件是病人具有良好的药物依从性[14-15]。瑞典Riks-Stroke项目研究结果显示，脑卒中病人出院后2 年坚持服用降压药的比例为74%，美国Get With the Guidelines-Stroke项目对2 880 例脑卒中病人随访1 年，结果表明，坚持服用降压药物的病人比例最高（87.9%），高于抗血小板药物（87.1%）、糖尿病药物（82.3%）、降脂药物（77.6%）和华法林药物（68.2%）。

3.2 国内 陈艳雪等[16]基于中国脑卒中登记库16 489 例急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作病人12 个月的随访显示，高血压服药依从性在3 个月、6 个月、12 个月分别为71.27%、69.43%、61.90%。Jiang等[17]从中国脑卒中登记处抽取21 592 例缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作病人进行调查，发现出院后3 个月坚持二级预防药物用药的病人比例为46.24%，其中坚持服用降压药物的病人比例（69.84%）高于抗血小板药物的病人比例（66.35%）。温敏等[18]纳入44 322例高血压病人进行Meta 分析结果显示，高血压病人服药依从率为42.5%。王力等[19]对360 例复发性脑卒中病人研究显示，314 例(87.2%)伴有高血压，21.0%病人未服用任何降压药，以血压＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为高血压病人的治疗目标，高血压控制率仅为28.3%。综上所述，相较于国外发达国家，我国脑卒中病人血压控制率较低，其服药依从性不佳。

4 脑卒中病人降压药物服药依从性的影响因素

回顾高血压病人服药依从性的研究,许多因素会导致不规律的用药习惯，例如病人年龄、性别、经济因素、家庭支持、药物数量、有关药物的知识、对疾病的感知以及用药观念等[20]。Shang 等[21]研究结果显示，药物依从性差的最常见原因是相信自己的病情得到改善或不再需要药物治疗，经济因素也是影响高血压病人用药依从性的一个重要影响因素,长期用药治疗会增加病人的经济负担,因此会出现漏服药甚至不服药的情况。一项回顾性队列研究结果表明，预防心血管病二级用药服药依从性与给药频率相关，每日1 次的药物治疗依从性比每日2 次药物依从性高29.4%[22]。Kronish 等[23]对纽约社区600 例脑卒中病人研究结果显示，48%病人自我报告服药依从性差，其中26%担心药物副作用，42%不信任医生，19%因为语言原因与医生沟通困难，42%感受到医疗卫生系统的歧视，其中对药物副作用的担心和感知的歧视是影响其药物治疗依从性的主要因素。有数据显示，我国约44.7%脑卒中病人患有高血压，30.1%正在服用降压药，7.2%血压得到基本控制，其较低的意识和治疗控制率与男性、年龄、收入较低、以前没有心血管事件、糖尿病、肥胖症及饮酒有关（P＜0.01）[24]。对于脑卒中合并高血压病人降压药服药依从性的影响因素较多,受文化背景、医疗卫生保健政策等多方面影响，各研究结果差异较大，目前尚无统一结论[25]。

5 提高脑卒中合并高血压病人服药依从性的意义

5.1 降低脑卒中再发风险 我国一项为期9 年的研究随访发现，收缩压（SBP）在120～180 mmHg 时血压与主要心血管疾病呈正相关，SBP 每上升10 mmHg，缺血性脑卒中风险增加约30%，为期27 年随访发现，SBP 每增加1 mmHg 脑卒中风险总体增加1.6%，舒张压（DBP）每增加1 mmHg，脑卒中风险增加3.0%[26-27]。PROGRESS 试验研究发现，SBP 降低的程度与复发性脑卒中的风险之间存在明显关联[28]。英国一项Meta分析结果显示，降压治疗后SBP 降低10 mmHg,DBP降低5 mmHg，脑卒中复发风险减少33%～48%[29]。澳大利亚的一项RCT 试验结果发现，积极降压治疗使单纯收缩期高血压病人的主要血管事件相对风险降低27%，单纯舒张期高血压病人降低28%，收缩-舒张期高血压病人降低32%[30]。Xu 等[31]通过剂量效应分析发现，病人对降压药的服药依从性越高，缺血性脑卒中和出血性脑卒中的风险就越低，降压药服药依从性水平提高与脑卒中风险降低有关。以上研究表明，有效控制血压可以降低脑卒中复发风险，医护人员需要采取措施指导病人按时、正确用药。

5.2 降低死亡风险 日本一项样本量为107 737 例的荟萃分析显示，在亚洲人群中血压升高与脑卒中死亡的终生风险相关，非高血压男性脑卒中死亡的终生风险为5.7%～6.6%，而伴高血压男性为9.1%～14.6%；且1 级高血压、2 级高血压、3 级高血压脑卒中死亡终生风险分别为9.7%、14.5%、14.5%，高于正常血压组的5.6%，积极采取措施治疗控制血压对降低脑卒中死亡风险十分重要[32]。印度一项样本量为500 810 例的大样本前瞻性队列研究显示，SBP 与脑卒中死亡率呈正相关[33]。古巴一项样本量为136 111 例的前瞻性队列研究结果表明，将SBP 降至140 mmHg、DBP 降至90 mmHg 可降低血管事件发生风险，未控制的高血压与心血管疾病导致的过早死亡风险呈正相关[34]，良好的服药依从性可以有效降低脑卒中死亡风险。

5.3 改善预后 研究显示，二级预防能降低脑卒中后认知功能障碍风险,从而提高病人及其家庭生活质量[35]。Chen 等[36]对15 408 例脑卒中病人为期5 年随访结果显示，与药物依从性好组相比，药物依从性差和中等组不良结局的危险性更高。美国一项前瞻性研究结果显示，出院3 个月后药物依从性差组病人改良Rankin 量表评分明显高于依从性好组，药物依从性好是预防脑卒中复发的独立保护因素[37]。因此，需要采取有效措施提高病人服药依从性，以改善病人功能结局与预后。

6 提高脑卒中合并高血压病人服药依从性的干预措施

6.1 健康教育 欧洲一项基于4 轮专家咨询整合的提高病人依从性方案提出，应加强有关治疗药物的健康教育信息，包括药物副作用、作用机理等使病人知晓服药的益处，坚持服药；同时应加强对医护人员以病人为中心的教育和培训，与病人讨论治疗偏好，简化病人的用药方案（例如调整频率或剂量），对担心药物副作用的病人提供心理支持，帮助病人权衡用药的利弊[38]。健康教育形式可多种相结合，如口头书面宣教、科普讲座、发放宣传册以及搭载互联网进行线上宣教,加强病人疾病认知，坚定用药信念，从而增强其服药依从性。

6.2 用药提醒 随着网络信息技术的不断进步,病人及其照顾者可以通过设置手机闹铃、使用智能药盒或移动应用程序提醒自己准时用药。2017 年美国健康信息国家趋势调查对3 285 名居民调查显示，79.0%民众拥有智能手机，21.0%民众拥有普通手机，37.6%高血压病人手机安装健康管理程序[39]。 一项系统评价结果显示，基于手机干预（如短信、电话、移动程序等）可改善心血管疾病病人服药依从性[40]。此外，与其他通信应用程序相比，微信具有效益高、资源占用少且易于访问的特点。有研究应用微信程序对468 例脑卒中病人进行管理，服务平台根据预先输入的时间点自动发送提醒消息，提供治疗药物类型、药物剂量、原始给药说明和实时修改，中央服务器记录“已吃药”“未吃药”等反馈消息，结果显示基于微信平台的用药提醒及疾病管理可提高病人服药依从性[41]。

6.3 调整药物治疗方案 目前，高血压的治疗与控制主要包括药物治疗与改善不良生活方式两个方面。研究显示，90%以上高血压病人可通过有效药物治疗控制血压[42]。《中国高血压防治指南2018》指出，降压药物治疗方案应多种多样，强调小剂量、长效、联合、个体化用药。因此，医生在用药时应综合病人经济状况、疾病特征、参考病人意愿制定用药方案，选择副作用较少、经济长效的药物，以减轻病人及其家庭经济负担，增强治疗疾病的信心。

7 小结

脑卒中合并高血压病人数量逐渐增加，需通过长期服药控制血压水平，以减轻心脑血管疾病复发风险。病人长期用药依从性受多种因素影响，而良好的服药依从性有利于控制血压,减少脑卒中复发风险，提高脑卒中病人生活质量。因此，医护人员应针对病人特点采取相应措施，鼓励家属参与提醒病人用药，对病人进行个性化健康教育，增强病人服药依从性。