经外周穿刺置入中心静脉导管相关的血栓栓塞影响因素和护理研究的最新进展
2021-01-06毛媛媛张俊霞侯莉莎
毛媛媛，张俊霞，侯莉莎
（拉萨市人民医院，西藏 拉萨）
0 引言
经外周穿刺置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters, PICC）是指经外周静脉（如贵要静脉、肘正中静脉、颈外静脉，新生儿还可以通过大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置入中心静脉导管的方法，其尖端位于上腔或下腔静脉[1]。由于具有痛苦小、安全性能高和容易操作等优点，被广泛用于需要中长期输液、化疗和全肠外营养等领域。目前PICC常用的管型为4F（F表示周长）以上的管径，可用于任何液体的输注，留置时间最长可达1年。虽然PICC的广泛应用得到认可，同时也由于留置时间较长，很容易出现一些并发症包括感染性的和非感染性的。而血栓堵塞是最常见的非感染性并发症[2-3]，PICC导管相关性血 栓（Peripherallyinserted Central Catheter Related Venous Thrombus, PICC-reIated VT）是指在导管置人体内后，由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身状态等原因，使导管所在的血管和导管壁形成血栓凝块的过程[4]，同时因导管相关性血栓会增加导管堵管风险，Gonsalves等[5]，研究表明，PICC患者发生导管堵塞的风险为7%，危重症患者导管相关性血栓的发生率约在2%～26%[6]，另一项研究发现PICC相关静脉血栓的发生率4.3%～58%[7]，导管留置时间越长，堵管的风险也会越高，导管堵塞后不仅会导致输液治疗的中断，还会增加导管相关性血流感染的风险，而最终导致提前拔除导管，同时增加患者痛苦及经济负担，所以有效的降低导管血栓率可以为患者减少痛苦及经济负担。现将其引起导管血栓的危险因素和预防措施分析如下。
1 局部因素
1.1 导管因素不同类型的PICC导管堵塞的发生率存在差异性
前端开口的导管类型容易出现血液反流入导管内，导管堵塞发生率更高。一项相关文献报道，前端开口式导管的堵管率较瓣膜式导管堵管率高[8]。双腔powerPICC的导管类型堵管率比单腔powerPICC类型可高达12.32%[9]。
1.2 疾病危险因素
在危重症和肿瘤患者中，血管内血液呈高凝状态，易形成静脉血栓。由于存在“血液高凝状态”，对于植入中心静脉导管的患者来说，更易引发血栓、堵管[10-11]。梁海鑫等[12]研究显示身体质量指数（BMI）超重和肥胖的肿瘤患者更易发生血栓堵塞可能原因是肥胖患者血液黏稠度高、血脂异常、高凝状态等因素，更易诱发血栓形成。施如春等[13]研究显示肿瘤患者是中心静脉导管血栓堵管的高危人群。不同类型的肿瘤堵管发生率不同，淋巴瘤患者血栓堵管率最高（7.25%），肺癌次之（3.64%）。可能原因是肿瘤代谢产物易造成组织及血管的损伤，从而激活凝血和血小板功能系统，血流减慢、血液淤滞造成导管血栓堵塞，同时治疗期间经常出现恶心、呕吐、自主活动减少也会加重导管血栓堵塞。有研究显示，PICC血栓堵管原因可能与患者的吸烟史相关，同时患有高血压、糖尿病、心血管疾病等基础疾病亦可增加血栓堵管的危险。有国外学者研究发现患者血红蛋白水平＜10 g/dL具有更高的导管血栓堵塞率。所以，在PICC维护过程中应注意对存在有静脉血栓史患者定期评估，并给予准确的预防和护理干预以防止血栓发生。
1.3 药物因素
目前在恶性肿瘤的治疗方法中，化疗仍然是恶性肿瘤的治疗基础，肿瘤患者通常需要经外周置入PICC防止化疗药物对血管造成损害。既往研究报道，化疗与PICC相关血栓的发生风险相关，也有研究发现使用含氟尿嘧啶的化疗方案明显增加了导管相关血栓的发生风险（OR=2.429）。可能机制仍不清楚，可能原因：氟尿嘧啶激活蛋白激酶C信号通路诱导使血管痉挛，通过影响自由基（如NO、ROS等）的产生造成血管内皮损伤，同时还诱发中性粒细胞增多，改变血液粘稠度。
1.4 导管留置时间导管留置时间长短与PICC血栓堵管有相关性
留置时间越长，血小板可沉积在血管内的PICC表面，并激活纤维蛋白原在导管外侧及血管内形成纤维蛋白鞘，导致堵管。纤维蛋白鞘是PICC的常见原因，有研究证实置管时间与PICC相关血栓堵管的发生率显著相关。有国外学者证实了家庭护理病人导管放置时间越长，并发症越多，最常见的并发症：导管功能不全、导管堵塞，有29%置入PICC会发生血栓性堵管。
2 预防PICC置管后静脉血栓的护理措施
2.1 置管前的干预
（1）护理静疗团队是由具有PICC专科护士资格证的护理人员进行置管，能大大提高穿刺成功率，可降低PICC相关静脉血栓的发生率。操作过程中必须严格遵循无菌操作技术，条件允许的情况下可在超声可视引导下进行PICC穿刺，可最大程度地降低操作过程中对血管内皮组织造成的损伤，送管操作时动作轻柔、匀速、缓慢，也可显著降低并发症的发生。
（2）置管前评估评估、筛查可能发生PICC相关性静脉血栓的高危人群，其中危重症及肿瘤患者发生静脉血栓的发生率最高。所以通过筛查尽早发现PICC相关静脉血栓的高危患者，提前采取有效的预防及干预措施，从而减少静脉血栓的发生。
（3）选择合适的穿刺部位尽量选择右上肢置管，右上肢置入PICC比左上肢的PICC堵管几率更低。由于贵要静脉血管相较于其他血管粗，静脉瓣较少，应首选贵要静脉进行PICC穿刺；次选是肘正中静脉、末选头静脉。孙文彦等[14]研究显示，经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺的置管成功率分别为96.4%、93.7%、91.7%。
2.2 置管后维护
2.2.1 正确的冲、封管
正确的冲管、封管技术，可减少堵管发生率。同时使用预充式导管冲洗器的注射器相关回血消除设计能有效减少回血堵管的概率，提高导管维护效果。针对肿瘤患者，使用125 U/mL的肝素可以有效预防PICC导管堵管。
2.2.2 穿刺部位功能锻炼
置管后穿刺部位早期功能锻炼是预防血栓的重要手段，一般在置管后24 h就可进行相关的功能锻炼。比如，握球运动就是一种操作既简单又有效的前臂肌肉等长收缩运动方法，对加快上肢静脉血液流动速度具有显著效果。同时有效上肢运动可促进血液循环，降低PICC相关性血栓的发生率。
2.2.3 抗凝与治疗
抗凝是治疗和预防PICC相关性静脉血栓形成的主要措施之一。研究表明，口服乙酰水杨酸可改善血流动力学，防止癌症患者因输液速度下降导致的PICC血栓堵管，因此，此项措施可以用于血栓的提前预防。一般来说，发生PICC血栓堵塞后，溶栓治疗被认为是一种安全有效的策略。相关研究发现，尿激酶、链激酶和组织纤溶酶原激活剂等纤维蛋白溶解剂溶栓治疗，成功率为80%～95%。
3 小结
危重症和肿瘤患者，由于血管条件非常差、基础疾病多、血液循环障碍等，加之置管后留置时间长，应用多种刺激性药物等因素，极易造成其PICC置管后静脉血栓形成。因此，置管前有效的评估，置管过程中专业护士规范操作，置管后定期维护及健康宣教，以及合理的预防措施，可以降低PICC相关血栓等并发症的发生风险，让更多的患者受益。
