从太阳少阳合病论治亚急性甲状腺炎验案一则

闫璞 张宁

1 病例介绍

患者，女，40岁，主因“双侧颈前区肿大、疼痛伴发热1周”于2018年7月23日初诊。患者1周前感冒后出现双侧颈前区肿大、疼痛，伴有发热，体温最高为38℃，自服抗生素，未见明显疗效。辅助检查示：C-反应蛋白42.78 mg/L。甲状腺功能：TT4181.9 nmol/L，TT32.76 nmol/L，FT436.64 pmol/L，FT39.1 pmol/L，TSH 0.02 μIU/mL，Anti-TSHR 0.64 IU/L，TPO 13.21 IU/mL，Anti-Tg 14.78 IU/mL。甲状腺B超示：亚急性甲状腺炎。刻下症见颈前区肿大、疼痛，触之有热感，发热，心悸，手抖，汗出多，舌淡红，脉滑数。平素工作压力大，精神紧张。查体：心率91次/分，甲状腺Ⅱ度肿大，触痛(+)。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病，辨证为外感风热，少阳郁热证。处方：中药：柴胡10 g、黄芩10 g、当归10 g、丹皮10 g、生地20 g、连翘15 g、沙参15 g、赤芍15 g、金银花20 g、枸杞子10 g、川楝子10 g、麦冬15 g、生甘草5 g、蒲公英15 g、地骨皮10 g、枳壳10 g、太子参15 g、佛手10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。口服西药：博苏2.5 mg， 每日一次；布洛芬0.3 g，即刻。

二诊2018年8月9日。患者诉颈前区疼痛较前好转，体温仍高，平均37.5℃左右，但解热镇痛药服药频次及剂量较前减少，心悸好转，仍手抖。舌尖红，苔薄白，脉滑数。处方：上方加青蒿15 g、白芍20 g、玫瑰花10 g、浮小麦20 g、黄精15 g、丹参10 g、神曲10 g；改丹皮15 g、地骨皮15 g、生甘草6 g；去当归、赤芍、枳壳、沙参、佛手。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊2018年8月16日。患者诉颈前区疼痛已明显好转，仍手抖，体温已正常，心悸好转，眠差，汗出多。舌尖红，苔薄白，脉细滑。甲状腺功能示：TT465.26 nmol/L，TT31.33 nmol/L，FT410.81 pmol/L，FT33.81 pmol/L，TSH 0.05 μIU/mL。处方：上方浮小麦增加为30 g，加炒枣仁20 g，去神曲、丹参、青蒿。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

后再次随访，症状体征均未见异常。

2 讨论

2.1 以六经辨证辨治亚急性甲状腺炎的学术思路

2.1.1 辨太阳病 本患者有外感病史，后出现发热、颈部肿大、疼痛。外邪袭表，太阳经气被遏，邪正相争，出现恶寒发热之症，正如《伤寒论》太阳病提纲句所言“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，符合太阳病的临床特点。治病必求于本，审证当求之因。外邪包括风、寒、暑、湿、燥、火，在亚急性甲状腺炎的诊治中当区分邪气性质以使治疗有的放矢。“有诸内者必形诸外”，本患者在感受外邪后立即出现发热、颈部的红肿热痛、心悸、手抖等症，病位在上焦，当属风热范畴。“风性善行而数变”“风为百病之长”“风性开泄”，风邪袭表，腠理开泄，邪气因而入内，发病迅速。热为阳邪，其性炎上，易侵袭身体上部。热邪扰心出现心悸，热邪炼液成痰，痰热搏结于颈部而出现颈部肿大；火邪郁久成毒，加重红肿热痛之症。张景岳云：“邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛”，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。本患者C-反应蛋白升高，而且抗甲状腺自身抗体亦出现异常，提示本病存在免疫炎症反应[1]。临床试验及动物实验均表明中医学的风邪与炎症因子有较好的相关性，炎症因子的检测可用于风邪的诊断[2]。炎症是具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应，表现为红、肿、热、痛，与中医学中的火热证有相似之处。且有研究表明，热毒证与现代医学的炎症反应相关[3]，以凉血化瘀法为指导的中药可显著改善炎症反应所致的血管内皮细胞及其超微结构的损伤[4]。因此，本患者属太阳病，系感受风热之邪所引起。

2.1.2 辨少阳病 亚急性甲状腺炎在中医属于瘿病范畴，《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多因喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，强调瘿瘤为情绪不疏，气血凝滞所致。本患者平素工作压力大，精神紧张，故发病与情志不畅、肝气不疏、少阳郁滞相关。颈部为肝经所过之处，为肝经所主，甲状腺部位的疾病与肝经关系密切。少阳与肝胆之气相合，共主情绪、司决断。肝气郁滞，胆汁排泄不畅，少阳郁而生热。肝主筋，少阳郁热扰动筋脉可见手抖；少阳之火扰动心神则见心悸、汗出等。《伤寒论》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。”可见少阳病证中发热、恶寒、心烦、心悸等症均与本患者的临床表现有相似之处。

2.2 六经辨证指导下的治则治法

2.2.1 太阳病在表，当汗而发之 太阳病为外邪侵袭肌表所致，当遵循《素问·阴阳应象大论篇》“其在皮者，汗而发之”和《温热论》“在卫汗之可也”之意，解表散邪，使邪去而正安。本患者为外感风热之邪所致，“热者寒之”，当治以辛凉解表法。《温病条辨》提出外感风热者以银翘散治之，“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘；热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”。遵古人之说，加今之经验，张宁教授以金银花、连翘加黄芩、蒲公英、生地、丹皮等清热凉血解毒之品组方。有研究显示，银翘散治疗亚急性甲状腺炎的有效率达97%，明显高于对照组(84%)[5]。有学者分析1980年1月至2015年12月间中医药治疗亚急性甲状腺炎的文献，发现外感风热证使用频率最高的药物是连翘(73.08%)、金银花(55.65%)[6]。《医学衷中参西录》记载：“连翘，具升浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚，为疮家要药。能透肌解表，清热逐风，又为治风热要药。”《药品化义》记载：“连翘，总治三焦诸经之火，心肺居上，脾居中州，肝胆居下，一切血结气聚，无不调达而通常也。”连翘能通达散结、清解心肝之郁热。连翘、金银花二者配伍相须为用，外能解表散邪，内能行气散结、清解热毒。药理研究显示，金银花—连翘药对可解热抗炎、抗病毒[7]。可见，连翘、金银花功效与亚急性甲状腺炎的病机特点相符合。

此外，地骨皮、丹皮均为清虚热之品，能治疗阴虚发热性疾患。本患者为热性疾病，热盛伤阴，日久可出现阴虚发热之症，故在外散风热的同时加入地骨皮、丹皮清透阴分虚热。

2.2.2 少阳病在半表半里，当和而解之 柯韵伯称小柴胡汤“为少阳枢机之剂，和解表里之总方”[8]。尤怡云：“小柴胡一方和解表里，为少阳正治之法。”[9]在本患者的具体处方中，以柴胡剂加减，尤其是柴胡与黄芩的配伍使用以和解少阳、清热散邪。有学者统计1988年至2018年间中医治疗亚急性甲状腺炎药物的使用频次，发现柴胡排名第一，黄芩排名第五[10]。柴胡入肝胆经，既能透散少阳半表之邪，退表里之热，又能疏畅经气之郁滞。黄芩味苦性寒，能清泻少阳之郁热。“热淫于内，以苦发之”，柴胡、黄芩之苦以发传经之热，和解少阳经之邪。亚急性甲状腺炎为少阳郁热、肝经不疏之患，因此在本患者的处方中还加入白芍、当归，二者均为养血柔肝之品。“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，本患者虽以邪实为主要表现，但是存在正虚的内因，而且肝气易于横逆犯脾，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故加入太子参等健脾益气。

在本病的治法中，一方面疏肝清热、补血养肝，另一方面健脾扶正，以小柴胡汤、四逆散、丹栀逍遥散合方加减化裁。

3 小结

本患者发病是在情绪不疏、少阳郁热的基础上复加外邪侵袭、太阳被遏所致。治疗上遵聂惠民教授合方论治思想[11]，从太阳少阳合治入手，一方面以银翘散加味疏散风热、清热散邪治太阳之表，另一方面以柴胡剂加减和解少阳、清解郁热治少阳之郁。内外合治，故能效如桴鼓。