小议《伤寒论》《金匮要略》中营卫相关病变之证治

郑耀龙 张清苓

营卫理论是中医学理论体系中非常重要的组成部分。营行脉内而为阴，卫行脉外而为阳，虽然二者所行“阴阳异位”，但作为阴阳二气，营卫相须而不可相离。所以，在认识与营卫相关病变时，或以卫为主，或以营为主，二者难以截然而分。在《伤寒论》与《金匮要略》中，有不少病证直接与营卫失调相关。如太阳病表证、杂病之血痹、风水、风湿、黄汗等。故本文就《伤寒论》《金匮要略》中在病机上与营卫相关的病证加以归纳，以此探讨营卫病变的广泛性，及针对营卫相关病变而确立治则方药的合理性。

1 卫气病变为主

卫气之用，分而言之，即《灵枢·本藏》所云：“卫气者，所以温分肤，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”总而言之，即《素问·生气通天论篇》所云：“卫外而为固也。”当外邪伤人卫气时，卫气失其应有功能而导致如下一些病变。

1.1 卫气实

1.1.1 太阳伤寒 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。太阳伤寒，寒邪郁遏卫气，卫气失于温煦肌肤而恶寒，腠理闭而不开则无汗，卫气抗邪故发热。进而使营气之行滞涩，故周身不通而痛。脉浮紧，病位在表而现寒凝营滞之象。虽为营卫俱病，但营气运行受阻之主导病机在卫。若风寒得散，卫气畅行，营气循行自然恢复。治用汗法，用麻黄汤辛温助卫气发散外邪，汗出寒解。若寒邪闭郁卫气更甚而见“不汗出而烦躁”，则用大青龙汤, 药虽异而法则同，专于辛温发散，以助卫气之通行。

1.1.2 风水 “太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸。其人不渴，汗出即愈，此为风水”。风寒之邪伤及卫气，卫气闭郁而不能行津液，停而为水，留溢于皮肤，身体重而酸。仲景谓之：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏……气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿。”风水属于外感风寒邪气所引发的水气病，与外邪闭郁卫气之行直接相关，用越婢汤之汗法发越闭郁之卫气，卫气得行，则津液布散而水气自消。

1.2 卫气虚

1.2.1 太阳中风 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出……桂枝汤主之”。与太阳伤寒证比较，太阳中风证发热而汗出之病机在于卫气虚弱而不能固护腠理使营气外泄，是卫气虚弱而使营卫不和，仲景谓之“营弱卫强”。即使在杂病中出现“病常自汗出”，或“时发热，自汗出”者，仲景必谓之“卫气不和”或“卫气不共荣气谐和”。故治疗之法，当以桂枝汤之辛甘温补益卫气为主，进而以苦甘酸和护营阴，在啜热粥覆被以发汗的基础上达成调和营卫之效。

1.2.2 风湿表虚 “风湿，脉浮, 身重，汗出恶风者, 防己黄芪汤主之。”风湿袭表，湿胜则身重，而又见脉浮、汗出恶风者，此乃风湿之邪伤于卫气虚弱之人。针对卫气虚、湿邪重之病机，治用防己黄芪汤，补益卫气之虚以除风湿之邪。若风水而见汗出恶风者，亦属卫气虚而水邪潴留于表，其治与风湿表虚同。

2 营气病变为主

《灵枢·营卫生会》云“中焦……所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。故独得行于经隧，命曰营气”，指出了营气的最重要功能是在脉内变化而赤，化而为血。所以，一方面《素问·脉要精微论篇》云：“脉者，血之府”，另一方面《灵枢·决气》则谓“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。

营气病变主要表现在营不化血以及营血失于滋养，常见肢体疼痛﹑麻木等证。

2.1 营气虚

2.1.1 血痹 “血痹, 阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”“血痹”之名即反映了由于营血不足而肌肤失于滋养之病，如《素问·痹论篇》所云：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不痛。皮肤不营，故为不仁。”素体营血虚弱之人，若因卫气虚弱而“加被微风”，则营卫之行涩，不能滋养皮肤而出现身体不仁。其治当以黄芪桂枝五物汤补益中焦，在启营卫化源的基础上通阳行痹。

2.1.2 身疼痛 “发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”汗之与血，皆由水谷之气所化，故《灵枢·营卫生会》云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”太阳病表证当以汗法，若发汗后表证已解而仍身疼痛，其脉沉迟，责之过汗损伤营血。如张仲景所言“假令尺中迟者……以荣气不足，血少故也”。营血不足而失于滋养，经脉不利亦会身疼痛。此时当以滋养营血、通行经脉为法，故用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。

2.2 营气实

2.2.1 肺痈 肺痈之病，因风热之邪犯肺，进而导致营卫之行壅滞，血脉不通，热胜肉腐而为脓，即原文所云“寸口脉微而数。微则为风，数则为热。微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉”，关键在于 “血为之凝滞，蓄积痈脓”。其病“始萌可治，脓成则死”，救治之法在于泻利肺气、疏通营卫，使血脉流行，用方如葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤。

2.2.2 黄汗 “黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄，如柏汁。脉自沉……以汗出入水中浴，水从汗孔入得之。宜芍桂酒汤主之。”黄汗病“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”，当汗出皮凑开泄时，水湿之邪乘虚侵入，邪气郁滞卫气，营气之行因此壅塞，化而为热。郁热蒸腾于外，发为黄汗。若营卫虚而邪气久留，热在肌肉，可发痈疮，或阻碍营分而成血瘀、肌肤甲错。治用芪芍桂酒汤，补卫气之虚，通行营气而除郁热。若以卫气虚为主者，则以桂枝加黄芪汤调补并通行营卫之气。

3 讨论

3.1 卫气失常为百病之母

《灵枢·禁服》云：“审察卫气，为百病母。”在多数营卫相关病证中，卫气失常都占主导地位。相对营气而言，卫气属阳，卫外而为固，外邪伤人多先犯卫气，进而导致营卫失和。因而在以外邪伤人为主之疾病过程中，卫气抗邪之能力及卫气运行之状态，往往决定了病位之深浅及疾病发展之预后。

3.2 营卫病变以虚实为纲

《素问·通评虚实论篇》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”从正邪角度来看营卫病变，所辨重在虚实。所谓虚者，营卫不足而失其应有卫外、滋养之功。所谓实者，因邪气留滞而影响营卫正常之运行，使得卫气闭郁或营气凝滞。故本文讨论营卫相关病变时均从虚实而论。

3.3 营卫之虚治以建立中气

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《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷。谷入于胃，以传与肺。五藏六府，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。营在脉中，卫在脉外。”中焦脾胃之气是化水谷为营卫之关键，当营卫不足时，必先建立中焦脾胃之气以启营卫生化之源，忌伤脾胃。

3.4 营卫之实治以通行为法

若因邪气留滞而影响营卫正常之运行，使得卫气闭郁或营气凝滞，病变属实者，其治或直接疏通营卫之气，如麻黄汤、越婢汤之类；或在补益营卫之基础上加强营卫通行之力，如芪芍桂酒汤。

4 结语

总之，在《伤寒论》与《金匮要略》中，除了桂枝汤调和营卫之外，与营卫相关之病变涉及面较广，如伤寒病中太阳病之表证，杂病中血痹、风湿、肺痈、黄汗等。其病或以卫为主，或以营为主，但从营卫关系而言，卫气失常一般占主导地位。而认识具体病证，营卫病变则以虚实为纲，虚者之治以建立中焦脾胃之气为主，实者之治则以通行营卫为法。