《伤寒论》“心下痞”论治方法臆度

张厂

《伤寒论》集前贤医学之成，结合张仲景个人临证经验，系统展示辨证论治之规范，至今仍为我辈中医人所尊奉而常读常新。文中有关“心下痞”的论述条文，现今教材、讲稿多视其为太阳病变证，仅择部分进行讲解。尤其对第152条之十枣汤证、156条与244条之五苓散证、159条之赤石脂禹余粮汤证、163条之桂枝人参汤证、165条之大柴胡汤证，或将其归属“其他痞证” “痞证类证”等未作详解，或置于它篇不予统观[1-3]，而临床医家亦常避而不谈[4-6]。个人不揣固陋，窃以为若解“否卦”之意而依八纲辨证之法、方剂对偶之术，则张仲景“心下痞”相关论述虽条文散落，而综合视之因机证治齐全、理法方药俱备，行文完整，结构紧密，集之可独立成篇。如行筛选断取，虽摘释精当，亦不免割裂之嫌。今特结合“心下痞”名称解析、症状特点、病因病机及治法方药，并从八纲、对偶角度，依个人臆见而行浅述简析，试窥张仲景“心下痞”论治全貌。

1 由名称解析可知“心下痞”病机概要

1.1 “心下”

刘渡舟教授曾释之曰：“心下即胃之上脘，地处中州，在胸之下、腹之上，为上下交界、气机升降的交通要道。”[7]其部位属中焦之地，与脾胃密切相关，亦不可脱却上焦心肺与下焦肝肾而孤立言之。“心下”恰为上下交通之枢，阴阳、气机升降的要道，脾之升清、胃之降浊以及肝升肺降、心肾相交，俱经其处。

1.2 “痞”

“痞”字为形声字，形旁为“疒”，其义毋庸多言；其声旁为“否”，亦有特定涵义。前贤多言“医易同源”，考“否”之一字，可见于《周易·否卦》。“否卦”为坤下乾上，内阴而外阳，内柔而外刚，内小人而外君子。《周易·彖传》曰：“否之匪人，不利君子贞，大往小来。”《象》曰：“天地不交。”天气上浮而不下降，地气沉下而不上升，二气阻隔，故非佳兆。以“否卦”天地、阴阳相背不相交、阻隔不通之象而可知，“痞”为阴阳不交、上下不通、气机阻塞之病。 另，张仲景《自序》言：“撰用《素问》《九卷》……”，其承袭《内经》自不待言。“痞”在《内经》中有诸多称谓，如“痞” “痞塞”“否”“否满”“否隔”“心下否”等。名虽不一，然其涵义则大致相同，皆为阻塞不通之义。

1.3 “心下痞”

由“心下”之部位与“痞”之涵义可知，其部正当半上半下，若病则升降枢纽滞碍。脾不升清，胃不降浊，枢机不利，斡旋失司，阴阳、水火难成交汇相济，中焦气机阻遏，乃成痞塞不通之证。

2 症状特点非限指柔软

《伤寒论》言及“心下痞”，有“按之濡”或“痞硬”之语。结合前述“心下痞”之名称解析，可知张仲景所论“心下痞”之症状特点，应为患者自觉心下阻塞不通之感，而按之可软可硬，并非仅限“不硬不痛”而言[6]。当然，其硬并非至如“结胸”之板紧。

3 依条文综观病因病机与治法方药之完整性

3.1 病因

据《伤寒论》所列，“心下痞”多由外感误治而成，尤其误用下法而致引邪入里、伤其里气，如第131条“病发于阴，而反下之”、第149条“柴胡汤证具，而以他药下之”、第151条“脉浮而紧，而复下之”、第153条“因复下之”、第156条“本以下之”、第158条“医反下之”、第159条“伤寒服汤药，下利不止”、第160条“伤寒吐下后，发汗”、第161条“伤寒发汗、若吐、若下”、第163条“外证未除而数下之”、第164条“伤寒大下后复发汗”等。

观其条文，未明言病因，而据其方药亦未见明显内里阳气受损者，如第154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”。

“心下痞”虽可起于外感，却非必经误治而成者，如第142条“太阳与少阳并病……心下痞硬者”、第152条“心下痞硬满……此表解里未和也，十枣汤主之”、第157条“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬……生姜泻心汤主之”、第165条“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之”等。

3.2 病机

由第151条“紧反入里”可知外邪内陷而致正邪交杂，气机阻遏；由第152条“表解里未和”可知表邪虽解而里气未和，气机不通；由第153条“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”可知表里阴阳俱皆虚衰，无以升运通降，而致气机阻隔，痞塞不通。具体分析同时参看前文“心下痞”名称解析及后文谈及八纲所列，此处不作赘述。

3.3 治则治法

3.3.1 外感未尽不可单治其痞，宜先解表 如第152条所言“表解者，乃可攻之”，虽非针对“心下痞”，却也是张仲景一贯强调的先后治则；而第164条“当先解表，表解乃可攻痞”，则已属明言。另如第161条于“心下痞硬”之前列“解后”之语，不可谓无强调治则先后之意。

3.3.2 表里同治 表里之间关联密切，且非大实大虚之证者，亦可表里同治。如第163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之”，误下伤其中阳之气，内失其守，外失其御，以致“协热下利”；内外关联，故当扶正祛邪同方。另，此处之“表”，多指兼见“表邪”而言。如第155条附子泻心汤之用，内清里热，外助“表”阳，乃为部位之“表”，与“表邪”有所不同。

3.3.3 和解以治 此处“和解”确有其特殊性，然亦非与前述“表里同治”截然分开。第165条“伤寒发热、汗出不解，心中痞硬”，不可谓外邪已尽入里，故以大柴胡汤和解治之。另如第142条太少并病“慎不可发汗”之嘱，虽可谓遵从少阳之禁，亦有表里同病、治以和解之示。再行细读第149条“柴胡证仍在者，复与柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，思柴胡汤与半夏泻心汤均具和解之用，而一者和解表里，一者和解上下，共列于此，当知表里、上下之先后。

3.3.4 但治其里 第149条“柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，第152条“此表解里未和也，十枣汤主之”，第157条“伤寒汗出解之后”，第161条“解后”，第164条“表解乃可攻痞”，表既已解，自当治里。另如第153条误治而至“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”之境、第160条误治致“脉甚微，八九日心下痞硬”，虽未言治法，亦当知“留人治病” “养正徐图”，不可再有孟浪攻伐之想。 此段“但治其里”，正可与前“宜先解表”互参。

3.4 方药简析

关于“心下痞”的治疗，张仲景所列方药法度严谨，疗效确切。因临床众多文献已然解析精详，此处仅行简要评点，不列详述。

3.4.1 大黄黄连泻心汤 第154及164条均言及该方之用，结合其药味治法及151条“按之自濡，但气痞耳”之述，病机仅见“热” “气”两端，其“热”为壅遏散漫之势，其“气”非郁结滞迫之急，且未及痰饮湿食、结热、虚寒等。中焦热壅气扰，痞塞不通，故成“心下痞”。参之“否卦”，是为病在乾而非在坤，故治以清消其热而气自通行，毋庸缀以理气温中等饵。至于仲景取气而薄味之煎服法，亦堪称精妙。

3.4.2 附子泻心汤 于中焦热壅气扰而成“心下痞”之外，另见第155条“恶寒、汗出”之表阳不能温煦顾护，故取三黄、附子寒热清补同用。煎服法于三黄取气薄味之外，附子别煮取汁，厚薄寒热并行不悖而共奏其功。

3.4.3 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 若以“否卦”阴阳相背、寒热阻隔、气机不交之势理解此寒热错杂、虚实并见、升降悖乱之痞，自然水到渠成。三方辛苦甘并用，去滓再煎，和其上下之枢机。教材文献论析已详，不再赘述。

3.4.4 旋覆代赭汤 此方所治“心下痞”除有形痰阻、气机壅遏之外，气逆兼有中气之不足，故为虚实夹杂、升降悖逆。该方药味解析及煎煮不事多言，此处仅就方中药量略加评点。首先，该方以旋覆花、代赭石列于方名，二药质地轻重有异，反以药量三两、一两之比用之，即当思中焦逆上之治不可过用重坠，以免药过病所；何况既兼不足，质重过用反更伤中气生升之性。再者，方中五两生姜多于生姜泻心汤四两之用，此于和胃之外，重在消散痰浊阴邪，以复其阳和。

3.4.5 十枣汤、五苓散、赤石脂禹余粮汤、桂枝人参汤、大柴胡汤 此五方列于治痞之间，注家多以兼证视之而未予详审。确实，152条之用十枣汤见“引胁下痛”，156条、244条之用五苓散见“渴而口燥烦、小便不利” “渴”，163条之用桂枝人参汤见“协热而利”，165条之用大柴胡汤见“发热、汗出……呕吐而下利”，159条之用赤石脂禹余粮汤见“下利不止”，诸症似乎更贴近五方主治。但若以此目之，一者已先局限诸方之用，二者更忽略了张仲景以此五方与前述六方共列，所展示的对“心下痞”病机治法认知的完整性(下文详解)。

另外，临床亦确有以“心下痞”为主症就诊而应用此五方之时，故而不可忽视。

4 试以八纲、对偶探讨张仲景论治方法

张仲景六经辨证之法，外感内伤皆可执用。但若单以太阳病之变证视“心下痞”，仅依“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法，虽显洒脱，却易陷足于“只见树木不见森林”之误。《医林绳墨》曰：“仲景治伤寒……然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。”今试借八纲辨证之法、方剂对偶之术旁观臆度，以测仲景行文法要。

4.1 八纲辨证

4.1.1 阴、阳 “阴”“阳”之与“心下痞”，张仲景于第131条“病发于阳……病发于阴”、153条“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”均有谈及。前文已言“否卦”有天地不交、阴阳相背之势，借用以统观“心下痞”之病机，应能提纲挈领，病位、病性、病势涵蕴其内。

4.1.2 表、里 如文中第152条“表解里未和”，153条“表里俱虚”，第163条“表里不解者”等，均有明列。以“表” “里”与“心下”之部位及“否卦”逆乱之“上” “下”，五者协同，可以共定“心下痞”不同证候之病位。

4.1.3 寒、热与虚、实 四者共为病性，其义于原条文中不难辑出。此病性与前条所述病位参合，方可免于空泛之谈。

4.1.4 夹杂 (1)病位夹杂——表里夹杂，如163条桂枝人参汤“表里不解者”，155条附子泻心汤“心下痞，而复恶寒、汗出者”；上下夹杂，如生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤上下病症兼见。(2)病性夹杂：寒热夹杂如附子泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤；虚实夹杂如桂枝人参汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。(3)病势夹杂：升降悖乱如生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤；(4)病位病性错综夹杂：如桂枝人参汤之表实寒兼里虚寒夹杂，附子泻心汤之表虚寒兼里实热夹杂，生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤之上热下寒夹杂、旋覆代赭汤之下虚上实夹杂。

4.2 方剂对偶

张仲景方剂对偶之用，诸贤已多有论述。实则“心下痞”之治，若参“否卦”观之，张仲景所选方药亦有对偶之术。五苓散之治因水而痞与大黄黄连泻心汤之治因火而痞为对偶；表实寒兼里虚寒之用桂枝人参汤与表虚寒里实热之用附子泻心汤为对偶；热气痞之用大黄黄连泻心汤与结热痞之用大柴胡汤为对偶；在上之十枣汤治痰实结胸兼痞与在下之赤石脂禹余粮汤治虚脱不固兼痞为对偶。另如寒热错杂之用三泻心汤、虚实夹杂之用旋覆代赭汤，虽非对偶，亦合“否卦”阴阳相背之意。以此视之，诸治法洞若观火，十一方俱得其宜，不可强分主症、兼症而忽视某些方药在“心下痞”论治中的地位。临证若能依法治之，当可收“否极泰来”之效。至于“表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独”，虽未明示方药，临证当能斟酌遣用。

5 结语

若解“否卦”之意而依八纲辨证之法、方剂对偶之术，以观张仲景行文法要，则《伤寒论》“心下痞”相关条文所论，理法完备，方药精当，不可仅以太阳病变证而忽视之，更不宜随意截取，失其全貌。读学偶得，积以记之，难窥堂奥，惶恐请正。