吴云虎教授运用活血化瘀法治疗缺血性卒中后痴呆临床经验

张洪涛，吴云虎

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230000)

0 引言

目前，我国卒中发生率不断上升，随着人口老龄化、不健康的生活方式，脑卒中发病率飞速增长，并显现出低收入群体中飞速增长、性别和地域差异明显以及显著的年轻化趋势[1]。据统计，全球有大约16.67%的人口出现脑卒中[2]。缺血性卒中后患者多伴有严重的后遗症，生活质量明显下降[3]。病人在康复过程中医生及患者家属多注重运动功能的恢复而忽视了卒中后认知功能下降，导致诸多卒中后认知功能下降患者的生活质量仍然没有明显提高，依旧给家庭带来巨大的生活负担。目前卒中导致认知功能下降，成为仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆原因[4]。卒中后痴呆不仅使患者及患者家属生活质量严重下降，其死亡率明显高于非痴呆的卒中患者[5-6]。而且卒中后痴呆患者死亡率较卒中后非痴呆患者显著增高[7]。不仅仅降低患者及家庭生活质量，而且使患者生命难以得到保障。吴云虎教授善于运用中医中药治疗缺血性卒中后痴呆，吴云虎教授通过多年临床经验将缺血性卒中后痴呆归为中医“中风、痴呆”。吴云虎教授认为其病机主要为瘀血内结，脑脉痹阻，神机失用，治疗以活血通络，开窍宣痹为主，以通窍活血汤加减为主方。吴云虎，主任中医师、教授、硕士研究生导师，安徽中医药大学脑血管介入科主任。吴云虎教授擅长中西医结合治疗神经内科疾病，吴云虎教授发现缺血性卒中后，常会引起认知功能下降，若不经药物及时干预，患者及家人生活质量下降严重，给患者家庭乃至社会带来沉重的负担，故愈发重视缺血性卒中后痴呆治疗。

1 病因病机

缺血性卒中后痴呆病因病机为卒中日久，久病入络，血运不畅而使脑脉痹阻，脑失所养，神机失用，故发痴呆。叶天士《临证指南医案中风》指出“(中风)初起神呆遗溺，老人厥证显然”；并且沈金鳌《杂病源流犀烛中风源流》表示“中风后善忘”，皆记载中风后可出现痴呆。中风发生后，瘀邪滞留经络，气血皆运行不畅，久病则耗伤气血，气虚则不能行血，气血运行困难则停于脉管而成瘀，对于痴呆的发病机制来说瘀血具有重要作用，瘀血是致使痴呆发生的重要致病因素。淤血内阻之证贯穿本病始终，淤血不去，新血不生，则本病难愈。《血证论》就淤血指出“经隧之中，既有淤血距住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以祛瘀为治血要法”。阐明淤血不除，新血不生则脑脉痹阻，无法滋养脑络，清窍失养，神机失用则发为痴呆。吴云虎教授认为痴呆病机虚实之间常相互转化，淤血日久则易损伤心脾以致气血不足，或使心阴损耗过度，难以滋养神明，或损伤肝肾，阴精不足以滋养脑髓，转变为虚证。但虚证病久，气血亏乏，气难行血则留滞为瘀。虚实夹杂，病程日久则成难治之证。

2 辨证论治

吴云虎教授指出：脑络瘀阻则血行不畅，难以滋养脑髓，以致神机失用，发为痴呆。《医林改错》指出“烦有淤血也，令人善忘”。故淤血内结，脑络痹阻为缺血性卒中后痴呆重要病机。故在治疗时主以活血通络之剂，在活血同时应加用开窍之药以开窍醒脑，使活血与开窍并行，事半功倍。同时为防止辛散太过加用敛阴之剂。在治疗过程中应辨明虚实，淤血日久易损伤心脾以致气血不足，或耗伤心阴，神明失养。而虚证病久，气血亏虚，脏腑功能减退，气血运行不畅，留滞为瘀。患者往往病程较长，需长时间服药治疗，故在治疗过程中病情随时发生变化，需辩证而治，首应辨别虚实，防止辛散太过以至患者出现阴精耗损过度，损伤脏腑功能导致病情加重，需根据患者证型，及时加减药物，促进患者康复。

3 医案举隅

患者张某某，男，58岁，个体经营者，高中毕业，2019年03月16日初诊，近2年期间脑梗死3次，经过多次康复后患者神经功能缺损症状改善明显，但近半年患者智力水平下降明显，短期记忆力明显下降，多次出现不能识路、忘记家人姓名、糖盐不分等情况，言语减少，交谈能力明显下降，不能理解他人言语，常出现答非所问，多次于客厅小便，情绪低落，面色晦暗，纳差，大便干。查体：BP：126/72mmHg，神志欠清晰，精神软，记忆力、计算力、定向力下降，右侧上下肢肌力Ⅴ-，左侧上下肢肌力正常，四肢肌张力正常，双侧巴宾斯基征(-)，脑膜刺激征(-)，舌质暗有瘀点，脉涩。MMSE量表评分20分。行脑血管相关检查未发现明显脑血管狭窄。吴云虎教授查视患者诊断为缺血性卒中后痴呆，辩证为瘀血内阻证，治以活血化瘀，开窍醒脑，予以通窍活血汤加减。

组方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、红花 6g、丹参 9g、地龙6g、水蛭 6g、当归 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、远志 9g、珍珠母 6g、白芍9g、玄参9g、老葱20g、生姜9g、大枣6枚。每日1剂，早晚各一次口服。

2019年04月16日二诊：复诊时患者不能识路、忘记家人姓名、糖盐不分等情况明显好转，交流能力及情绪较前改善，较少出现答非所问，短期记忆力下降较前好转，未再出现客厅小便情况。MMSE量表评分22分。舌质暗，苔薄，脉转缓，尺脉稍弱，应于原方加用扶正之药。

组方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、红花 6g、丹参 9g、地龙6g、水蛭 6g、当归 6g、石菖蒲 9g、郁金 9g、远志 9g、珍珠母 6g、白芍 9g、玄参 9g、党参 20g、黄芪 20g、熟地 10g、老葱 20g、生姜9g、大枣6枚。每日1剂，早晚各一次口服。

2019年05月16日三诊：复诊时患者神志清楚，精神可，未再出现不能识路、忘记家人姓名、糖盐不分等情况，交谈能力正常，短期记忆力基本正常，MMSE量表评分24分。舌质稍暗，苔薄，脉柔和。患者病情较平稳，脉象柔和，考虑患者仍需长期服用药物，可减少辛散药物，防止辛散太过，损耗阴精。

组方：赤芍 9g、川芎 9g、桃仁 6g、红花 6g、丹参 9g、当归6g、石菖蒲 9g、、远志 9g、、白芍 9g、玄参 9g、鸡血藤 9g、老葱20g、生姜9g、大枣6枚。每日1剂，早晚各一次口服。门诊随访半年后患者未再出现认明显知功能下降情况，智力与正常人相当，可独自出门，与他人交谈流利顺畅。

按语：吴云虎教授认为该患者反复脑梗死导致血行不畅，脑络瘀阻，清窍失养，神机失用，发为痴呆，治应活血化瘀，开窍醒脑。方中赤芍、川芎行气活血，气为血之帅，气能行血，气行则血行，血行则旧血去新血生；桃仁、红花、丹参、地龙、水蛭、当归皆为活血之品，增强活血功效；石菖蒲、郁金芳香开窍，远志交通心肾，以开窍醒脑；珍珠母镇惊安神；老葱、生姜通阳宣窍；白芍、玄参、大枣敛阴，防止辛散太过。方用以活血通络、开窍宣痹为主，辅以敛阴之药，辛散太过。大量辛散药物服用后，患者出现虚像，立即予以党参、黄芪、熟地补益气血。因此治疗缺血性卒中后痴呆时首诊选用活血通络之剂后应注意患者是否出现气血虚弱之像，及时予以补气养血之剂以防辛散太过。待患者病情平稳后，需考虑患者长期服用药物，虽然及时加用补益气血药物，仍有可能再次出现辛散太过导致阴精耗损过度出现虚像，考虑患者病情后减少部分活血化瘀药物，加用活血养血药物继续治疗，在后续治疗过程中患者病情逐渐好转，未出现病情反复。

4 小结

吴云虎教授认为缺血性卒中后痴呆核心病机为淤血痹阻脑络以致脑髓失养、神机失用，治应以活血通络、开窍醒脑。在患者出现认知功能下降症状后应及时就医，积极治疗，以防止患者病情加重，难以治疗，给患者家庭带来沉重负担。在治疗过程中应因人而异，根据每个人基础状况不同，因人制宜，不可辛散太过，必要时加用补益气血之剂。并且在治疗过程中需积极服用抗血小板聚集药物防止患者再次出现卒中，每多一次卒中都可加重患者痴呆程度，导致治疗困难。治疗缺血性卒中后痴呆时，也应采用推拿训练、灸法、耳穴贴压法等，和现代康复疗法结合，更快的促进患者康复[8]。