结合验案浅议加味保元汤治疗元气亏虚证

王渝鑫，张连城

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250)

0 引言

“元气”一词首见于《难经》，《黄帝内经》中虽无元气一词，但有真气相关论述，中医元气论就在此基础上逐渐形成[1]。元气亏虚证可见于先天禀赋不足，或后天损耗过度，古时多见于劳伤之后、大病之后或久病不愈之后。笔者根据临床实践，总结出一些对元气亏虚证浅见，以期丰富元气亏虚证诊治。

1 病因病机

元气是人体生命活动的原动力[2]，由肾中所藏的先天之精化生，其根于命门，受脾胃运化的水谷之精所充养，循三焦通路运行全身，维持全身功能活动。元气在人体生命活动中的运动变化，主要是通过气机的升降浮沉实现的，其始于肾间，通路为三焦，经过了人体的各脏腑、经络及体表组织，激发各脏腑经络发挥其生理作用，再循经络下归于肾如此循环不停，维持人体生命活动[3]。《脾胃论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也”。脾胃受损，其一运化功能失常，元气无所充养，致使元气亏虚；其二脾胃枢机功能失常，气机阻滞，三焦通路不畅，元气郁滞，再加之情志因素，久而化火，李东垣称之为“阴火”，元气阻滞在不同脏腑可出现不同火象，如心火、肝火、经脉之火等[4]。元气亏虚是阴火产生的根本原因，由元气亏虚进一步引发的气机升降失司，也会促进阴火的产生。而阴火反过来会阻滞上、中、下三焦气机运行，导致气火失调，元气无法运行全身[5]。故元气亏虚证外在表现有气机不调与阴火两方面。而现代人的元气亏虚证往往虚实夹杂，可见于产后、大病术后、年老体虚者，此类患者属元气损耗，有情志不遂者可兼见气机郁滞证；亦可见于中青年，此类患者往往工作压力大，思虑过度，起居不调，情绪波动较多，致使元气循行过度烦劳，出现元气亏虚证。现代研究认为元气的现代医学本质主要体现为机体所有细胞基本功能及它们之间联系的有机集合，肾精化生元气和脏腑之气的异常会导致衰老及衰老性疾病[6]产生。

2 典型症状

元气亏虚证患者症状可 “虚”、“郁”并见，虚证由于元气不足无法充养脏腑而致脏腑功能衰弱产生，郁证由于元气循行不畅，局部的气机不畅而形成。笔者根据临床经验将典型症状总结如下：

2.1 虚证

元气根于命门，《景岳全书·传忠录·下》说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。元气亏虚可引起全身性气虚，故最基本表现是疲乏，精力差；还可见心悸，活动后气短，也可见失眠，易醒多梦，醒后难以入睡；亦见眼睑水肿、小腿水肿。卢尚龄教授[7]治疗冠心病多从气治，其中元气亏虚证患者可见稍事活动即发并伴胸闷气急，休息后多可缓解，因元气亏虚，气血阴阳皆虚，心脉不荣，心失所养。王平教授也从培补元气治疗老年人失眠[8]。他认为元气与脾肾最为相关，又常因六淫外犯、七情内伤或实邪阻滞而快速消耗，加快人体衰老，引起“昼不精、夜不寐”，故在治疗时以“益肾”、“补中”、“清热化痰祛瘀以行元气”为法。

2.2 郁证

《金匮要略》中提到“五脏元真通畅，人即安和”，故元气循行不畅亦会产生一系列症状。临床可见患者怕热，汗出，容易上火，出现口腔溃疡或者牙龈肿痛，皮肤干，眼干，口干，脱发，头皮出油等症状。李东垣称之为“阴火”证，此因元气循行不畅而致气机升降失司而产生。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到“元气之上行，原由肝而敷布”，肝疏泄气机，气机不畅与元气亏虚可相互影响，共同致病。

综上，元气亏虚证患者症状繁多，虚实夹杂，难以辩证，但可从脉象入手，其脉可以概括为虚大无力，寸关部浮取可弦、滑、大，沉取无力，尺部多沉而无力。元气亏虚证需与中气不足证鉴别，后者也常见疲乏，但其多为一派虚象，甚者中气下陷，其脉沉而有力。

3 治法方药

保元汤为治疗元气亏虚证基础方，源于李东垣之黄芪汤，其最早见于《博爱心鉴》，处方为：黄芪三钱，人参一钱，甘草一钱，肉桂五分，后据《景岳全书》补充肉桂剂量。《删补名医方论》中记载“本方为治男妇气虚之总方也，保元者，保守此元气之谓。是方用黄芪保在外一切之气……加肉桂以鼓肾间动气，斯为备耳。”现代研究证明保元汤可以保护心肌[9]、改善心力衰竭[8]、提高免疫力[10]等，笔者在临床实践中发现使用保元汤治疗元气亏虚证效果很好，尤其可以治疗上焦心气虚、心阳虚所引起的一系列复杂症状，保元汤治其根本，黄芪补上焦元气，人参、甘草补中焦元气，肉桂补下焦元气，助全身元气下归于肾。但现代元气亏虚证多产生阴火及郁滞，需在保元汤基础上进行加味，以制阴火、助元气下行，故加当归15g、白芍15g、麦冬30g、车前子15g、川牛膝15g、生龙牡各30g形成治疗元气亏虚证经验方。方中当归味苦性温，《医学衷中参西录》云“其力能升能降，内润脏腑，外达肌表”。元气亏虚证之人多内有郁火，伤及阴血，加当归取其养血、润燥之力。白芍味酸性寒，《兰室秘藏》云此方“加白芍药尤妙，因寒能泻火，酸味能泻肝而大补肺金，所补，得金土之位，金旺火虚，风木何由而来克土”。麦冬气微寒，味甘平，《医学衷中参西录》云“其可引肺气清肃下行，统调水道以归膀胱，因其升降濡润之中，兼具开通之力”。车前子气寒味甘，入脾、膀胱、肾经，能利水窍而固精窍，元气亏虚证常可见眼睑水肿或小腿肿或伴见湿热证，车前子可利水湿促进元气运行而不伤肾精。牛膝气平，味苦酸，走阴分，引诸药下行，助元气运行。龙骨、牡蛎同用可以收敛浮游之火，《本草思辨录》云“龙骨摄阳以归土，牡蛎据阴以召阳”。全方以保元汤为主，补全身之元气；当归、白芍、麦冬三味药可制元气亏虚证患者之郁火，养血滋阴，调节气机；车前子、牛膝配合肉桂引药下行；龙骨牡蛎收敛浮游之火，助元气下归于肾。亦有学者提出元气亏虚证治疗要补、调、敛相结合[11]。

4 验案举隅

4.1 杜某，女，70岁 2018年8月29日初诊

主诉：失眠1年余。

刻诊：1年前无明显诱因出现失眠，不易入睡，多梦，易醒，醒后身上疲乏，需要药物辅助睡眠。活动后胸闷气喘，每天觉得睁不开眼，晨起眼睑肿胀，平素怕热，喜冷食，口干，喜饮水，眼干涩，下肢皮肤干，近2-3年觉记忆力减退，脾气急躁，纳少，小便黄，大便干，成球状，舌淡苔黄厚，脉滑。

既往：高血压病史5年，糖尿病病史10年

失眠--气机郁滞证

柴胡18g 黄芩12g 法半夏12g 太子参15g

炙甘草10g 连翘15g 黄芩10g 浮小麦30g

柏子仁15g 枣仁30g 栀子10g 黄精20g

生大黄10g 夏枯草15g 生龙牡各30g 党参15g

7剂 每日一剂，水煎分两次温服。

9月7日二诊：球状大便出现次数减少，睡眠改善不明显，仍入睡困难，易醒，仍腹胀，排气可缓解，胸闷憋气，心慌，无心前胸后背疼痛，眼睑肿，双脚踝肿，纳可，舌稍暗苔黄，细诊其脉，双寸关脉浮滑，重按无力，尺沉。

失眠-元气亏虚证：

肉桂10g 炙甘草10g 生黄芪30g 太子参15g

当归15g 白芍15g 麦冬30g 车前子15g

生大黄10g 生龙牡各30g 枣仁45g 柏子仁15g

白茅根30g 芦根30g 杜仲15g 川断15g

7剂 每日一剂，水煎分两次温服。

9月14日三诊：睡眠较前好转，精力仍欠佳，效不更方，继服原方14剂。

9月30日四诊：睡眠较前好转，艾司唑仑服用量由2片减少至1片，大便已成形，已无眼睑水肿，疲乏感较前减轻，纳差，觉饭不香，口干，咽干，饮水多能缓解，小便黄，舌淡红少苔，双脉较前有力。去太子参加北沙参20，首乌藤20 夏枯草15。继服7剂。

按：本例患者以失眠来就诊，症状虚实夹杂，加之平素情志不畅，考虑肝气不舒，影响气机升降，日久郁结产生虚火，故治以梳理气机为法，方以小柴胡汤打底，加黄芩、栀子、连翘佐治上焦浮游之火，浮小麦、夏枯草清肝，枣仁、柏子仁、生龙牡潜降安神，初诊后患者仅球状大便症状缓解，《伤寒论》230条中有“上焦得通，津液得下，胃气因和”，小柴胡汤可以调畅三焦气机，但疲乏、失眠等症状改善不明显，二诊细诊其双脉轻取浮滑，但沉取无力，是元气亏虚证典型虚大脉象，患者失眠，兼有胸闷憋气，活动后气喘，为心阳虚，元气不能充养心气；疲乏，口干，喜饮水，是中焦元气亏虚，气机不畅，升降失调，加之平素脾气急躁，木旺土虚，津液输布失司；眼睑肿，双脚踝肿，为下焦元气亏虚，肾阳虚水泛。患者三焦皆见“虚”证，但其中兼见“郁”证，符合的元气亏虚证特点，方以加味保元汤，方中将人参改为太子参，加大黄畅通腑气，白茅根、芦根走下焦利水以消肿，杜仲、川断补肝肾，症状改善明显。此病案十分生动地展示了元气亏虚证虚实夹杂症状，说明若是元气亏虚而产生的郁滞症状需从根本论治。同时初诊的疗效不满意也提示元气亏虚证出现的气机郁滞证仅使用柴胡类梳理气机药物气机运动的本源是气，元气本身不足，治病必求于本，单纯调理气机是无法从根本上解决元气亏虚问题的。

5 小结

元气亏虚证的诸多症状，概括起来就是“虚”、“郁”，虚为本，郁为标。随着现代人体质及生活方式的转变，疾病谱也随之改变，人们从劳形转变为劳神、耗神，亚健康人群越来越多，年龄分布越来越广，阳气者，烦劳则张，年轻人过度消耗元气，日久也会出现元气亏虚证。临床慢性疲劳综合征、失眠等一些内科杂病症状繁多，虚实夹杂，但只要符合元气亏虚证典型症状，尤其脉象符合时，便可使用加味保元汤治疗。从元气亏虚角度可以预防疾病、解决中老年人慢性疲劳等问题，也符合中医“治未病”理念，提早治疗，尽早干预。