品管圈对提高神经外科特殊手术体位安置正确率的研究

李珍，贾明阳，张碧君

(广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260)

0 引言

品管圈是由工作性质相同或相近的人员自愿组成，围绕单位的经营战略方针和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、提高效益为目的，是运用质量管理的理论和方法开展活动的小组[1]。目前，品管圈已广泛的应用于医疗卫生领域[2]。由于显微神经外科手术部位深、操作精准高，往往手术时间较长，如体位安置不当，术野暴露不清晰，将严重影响术者的操作，延长手术时间，增加了手术风险，同时患者发生压疮、耳廓压伤及臂丛神经损伤的风险也随之增加。我科自2013年8月开始成立品管圈，通过运用多项质量管理工具，按照定义、测量、分析、改进、验证、标准化的步骤，成功识别改进机会并取得良好效果，现将本次QCC实施情况汇报如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小组

本科于2013年8月成立品管圈，设立圈长1名，圈员8名，主要由神外专科组成员组成。圈名为“手先锋”圈，寓意手术室护士与医生、麻醉医生同心协力，共同为病人的生命安全保驾护航。

1.2 确立主题

通过召开圈会，小组成员头脑风暴，从手术室护理质量控制指标中寻找问题，讨论、投票确定主题为“提高护士对神经外科特殊手术体位安置的正确率”。

1.3 现状把握

圈员随机选取2019年9月至10月我院符合纳入标准的40例神经外科手术，根据《手术室护理实践指南》当中体位摆放的要求进行评分，统计得出特殊体位(侧卧位、侧俯卧位、俯卧位)安置不正确率为21.87%。其中纳入标准为：(1)采用气管插管全身麻醉的患者。(2)所有需要摆放神经外科特殊手术体位的患者。(3)择期手术患者。

1.4 目标设定

运用柏拉图对神外特殊手术体位安置不正确的原因进行分析，从80/20原则得知操作欠流畅有序和受压部位皮肤未保护是我们的改善重点。利用公式：目标值=现状值+改善值=现状值+｛(1-现状值)*改善重点*圈能力｝=78.13%+(21.87%×74.36%×72.3%)=89.88%

1.5 问题解析

活动小组运用鱼骨图分析法和名目团体法，从人、物、环、法4个方面分析导致神经外科特殊手术体位安置不正确的要因是干预方法单一和术前医护沟通少。

1.6 对策及实施

随机选取2019年11月至2020年4月我院符合纳入标准的43例神经外科手术，进行以下干预：

(1)专科化手术配合

我科实施专科化手术配合管理，弹性排班。日常神经外科手术的配合和护理主要由身为专科组成员的圈员负责。组长和专科护士身为圈长和副圈长，参与专科手术的配合，负责指导组内低年资护士完成临床工作；协助完成专科培训；督导特殊手术体位的正确摆放。护长根据每天神外手术的情况，弹性排班，合理调配人力资源。

(2)完善体位管理流程

新版《手术室护理实践指南》对各种常用手术体位安置有具体细致的指导[5]。但对神经外科手术患者这一特殊群体的卧位，尤其是较常用的侧卧手术体位尚没有具体的操作规范作为临床工作指引。随着神经外科手术发展越来越趋向于微创化和精准化，对手术体位的要求越来越高。尤其侧卧位体位，更应注重其体位安置的科学性和技巧性[6]。因此我圈结合本科室临床实际，查阅文献，经过循证，制定出一套属于我院神经外科特殊手术体位安置的流程，涵盖评估、准备、操作和检查四个方面，以确保手术体位安置的效率和质量。

(3)加强体位安置的培训

根据《手术室护理实践指南》和我科手术体位安置标准，我们线下采用“情景模拟法”和“亲身体验法”进行实操培训；并对专科组成员进行神外特殊体位实操考核；线上采用特殊手术体位安置理论知识的共享，供组员分享学习；并且组长每月质控反馈的问题，组织学习解决，以达到逐步提升专科业务水平的目的。

(4)清单制管理体位备物

由于神外特殊手术体位具有备物多、细节多的特点，引用目标管理清单。按照手术体位摆放流程，配置合适的体位工具，并设定充分基数，方便查对，减少备物不齐的情况发生。

(5)重组优化体位工具

根据神外手术常用的体位工具和医生的喜好，重组、精益神外手术室间内的体位架(垫)，并定点、定量统一放置。将体位架(垫)的名称、种类、数目制作表格，打印出来，图文并茂贴于储物柜壁，标识清晰，便于核查与归位。

(6)多方位构建医护交流平台

圈员术前与主刀/一助医生做好沟通，了解其对该台手术术野暴露的具体要求，除了面对面的交流，还采用案例共享、体位试摆、多媒体交流等多元方式，以达到了解医生体位需求的目的。除此之外，圈员落实术前访视，医护一体化，主动了解患者病情特点，制定个性化体位护理措施，实施预见性护理；术后做好仔细交接，告知病区护士术中受压部位，防止继续受压，并对已发生压力性损伤的患者进行跟踪管理，促进受压部位良好转归。

2 结果

2.1 改善后数据

在品管圈活动控制下，对随机选取的符合纳入标准的43例神经外科手术，根据《手术室护理实践指南》当中体位摆放的要求进行评分，统计得出特殊体位(侧卧位、侧俯卧位、俯卧位)安置不正确率为9.30%，目标达成率为106.98%。

2.2 体位安置的正确率比较

开展此次QCC活动，神外特殊手术体位安置的正确率由78.13%升至90.70%。使用质量管理软件Minitab进行双样本泊松检验，原假设H0为“改善前、后评优率没有差异”，经检验P值为：0.652(P值＞0.05)否定原假设，即认为改善前后评优率有显著差异，估计改善后的评优率在置信水平在95%条件下可提升12.5727%。

2.3 无形成果

用自制评分表对每位圈员进行调查，内容包括品管手法的运用、组织能力、团队精神、沟通协调、活动信心、解决问题能力、责任荣誉感7项内容，每项分值1-6分。分别统计6项内容总分，计算出平均分并与改进前比较，均有不同程度的提升，无形成果显著。

2.4 标准化与检讨改进

将此次活动实施对策进行标准化，规范了神经外科特殊手术体位安置的流程，制作了不同体位安置的相关备物的核对清单。针对此次品管圈的优缺点，提出今后改进的方向。

3 讨论

3.1 确保了病人的手术安全

随着神经外科手术发展日趋微创化和精准化，对于手术体位的要求越来越高。神经外科特殊手术体位安置具有专科性强、操作难度大、关注要点多的特点，针对我科神外特殊体位安置的问题，品管圈活动小组在专科化手术配合管理模式下，深入专科，制定并实施神外特殊手术体位安置的标准化流程，加强专科组护士特殊手术体位的理论与操作培训，有利于提高神经外科特殊手术体位安置的正确率；有利于手术术野的暴露；有利于减少患者术中压力性损伤等并发症的发生，确保手术顺利安全完成。

3.2 实行科学管理，提高工作效率

由于神经外科特殊手术体位一直缺乏操作规范作为临床工作指引，而且这类的研究多侧重于手术体位的护理，但多种防护措施缺乏系统综合的流程，导致实际操作过程中缺乏兼容性和系统性[7]，对此，我圈结合临床实际，根据医生体位安置的习惯喜好，经过循证，探索归纳出我院神外特殊手术体位安置的流程，附上相应的护理措施，使医护人员操作时有章可循，为围术期延续性护理提供了指导和规范。

除此以外，引入目标清单管理的手段，管理特殊手术体位备物，解决备物多、细节多的问题，能有效缩短体位安置时间，提高工作效率，规范化为病人服务，既确保了病人安全，又体现了以人为本的管理理念[8]。

3.3 提高护理队伍整体素质，增强凝聚力

品管圈是一种自下而上的质量改善活动，由“要我做”到“我要做”，激发了护理人员参与管理的意识。尤其在现状分析阶段通过头脑风暴法分析神外特殊手术体位不正确的原因、查阅大量文献制定体位安置流程等，全体圈员发挥主观能动性，贡献出自己的力量，最后得到有形的成果，这种无形的成效，让圈员在工作中获得满足感与成就感，增强了团队的凝聚力。

综上所述，品管圈活动能提高神经外科特殊手术体位安置的正确率，确保手术安全，值得推广。