临床药师参与抗凝门诊管理对华法林抗凝治疗的影响

邓涛，陈莉

（梧州市人民医院药学部，广西 梧州）

0 引言

华法林(warfarin)为香豆素类口服抗凝血药, 在体内抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，起到抗凝效果，华法林临床适应证广泛，但临床剂量受到较多因素的影响，安全治疗窗狭窄，个体差异大，与许多药物和食物存在相互作用。临床常以凝血酶原时间（prothrombin time,PT）及国际标准化比值（international normalized ratio，INR）作为其抗凝监测指标（要求INR 值在2-3 之间）。

林鑫等[1]推荐的美国药师参与住院抗凝管理的服务模式：组建抗凝管理团队，加强临床药师与专科医师的交流与协作，将抗凝治疗协定方案整合入信息系统中，利于药师对治疗方案的审核和调整。我国也有临床药师开始关注抗凝管理的模式，认为规范化药学监护能提高患者对疾病的掌握，能降低药物不良反应的发生率[2]。结合国内外抗凝管理，以及其他药物药学监护的成功方法，本院临床药师为随访组的每位患者建立随访记录表，从药物相互作用、食物对华法林的影响作为切入点，对患者进行用药教育，运用统计学方法评估两组患者的抗凝治疗效果、安全性、依从性，为方法的推广应用提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 对象

入组者：2014 年至2016 年在本院住院或在门诊就诊，因病情需要服用华法林至少6 个月的患者。

入选标准：凡符合诊疗指南诊断为心房纤颤、风湿性心脏病、肺栓塞、瓣膜病换瓣术后、深静脉血栓栓塞、慢性肾功能不全等疾病且自愿接受华法林抗凝治疗的患者。排除标准：抗凝治疗过程中出现以下新情况，被迫放弃抗凝治疗者：（1）严重肝功能不全及肝硬化；（2）颅内出血、不能控制的高血压；（3）憩室病或肿瘤；（4）传染性心内膜炎、心包炎或心包积液。

分组情况：患者根据入组时间按实验设计的随机化分组，分为随访组和对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集

收集两组患者性别、年龄、身高、体重等基本信息，饮食习惯、烟酒史等生活方式，原发疾病、合并疾病以及并用药品等临床数据。

1.2.2 开展药学监护的模式

1.2.2.1 建立随访记录表，提供药学监护

随访组由临床药师为其建立随访记录表，开展抗凝管理同时给予药学监护。随访记录表内容包括：（1）患者基本信息；（2）患者住院时用药情况、检验检查结果；（3）抗凝稳定性，每次复查的INR 结果；（4）维持剂量影响因素，烟酒嗜好、体重变化、治疗期间是否服用与华法林有相互作用的药物、饮食习惯、新发疾病等；（5）药物不良反应；（6）其他，服药期间是否进行小手术。对照组由临床医师开展抗凝管理，记录患者INR 复查结果、不良反应等。

1.2.2.2 开展用药教育宣教[3,4]，发放用药教育手册和华法林饮食清单

随访组：临床药师开展抗凝教育，向患者发放用药教育手册，内容包括：（1）用法用量；（2）不良反应，华法林为抗凝药物，若出现牙龈出血、鼻腔出血、皮下瘀斑、小便潜血、黑便、便血、呕血等，请及时与临床药师联系，必要时立即门诊复诊；（3）漏服药物如何解决，如漏服，只需在第2d将漏服剂量与当天常规剂量一同服用即可；若漏服数天，需重新开始服药处理，密切监测INR 值；（4）服药注意事项：不得大幅度改变饮食习惯，也不得摄入酒精；应限制摄入富含维生素K 的食物；用药期间应定期测定INR，并维持在2.0-3.0 范围内；疗程中应定期检查血常规及肝肾功能等；（5）药物相互作用，如果您正在使用以下药物：保泰松、羟布宗、阿司匹林、丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、链激酶、尿激酶、灰黄霉素、利福平、格鲁米特、甲丙氨酯、维生素K、苯巴比妥、轻泻药、口服避孕药、雌激素类药物、磺胺类药等，请告知医生，未经医生或药师允许，不要擅自使用或停用任何一种药物。对照组由临床医师开展用药宣教。

1.2.2.3 随访周期

临床药师对随访组的患者定期通过电话、门诊预约复诊等方式进行随访。电话随访时间周期为：INR 值不达标者（＜2.0 或 ＞3.0）3-5d 天随访1 次并提前告知复诊时间，INR 值首次达标（2.0-3.0）者7d 随访1 次并提前告知复诊时间，INR 值（2.0-3.0）连续2 周达标稳定者2 周随访1 次并提前告知复诊时间，INR 值（2.0-3.0）持续达标稳定者1 个月随访1 次并提前告知复诊时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理和分析。定量资料以均数和标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；定性资料以百分数表示，组间比较采用卡方检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础信息比较

两组患者男女比例、年龄、体重、体质量指数（body mass index，BMI）、烟酒嗜好、原发疾病、合并症等基础信息，无统计学意义。

2.2 两组患者抗凝达标率、达标时间和依从性比较

6 个月的监测周期内,随访组与对照组的抗凝达标比例为18 ∶10（72%∶40%）（P＜0.05)；抗凝达标的时间比例为(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依从性（评估指标为未按医嘱服药的患者）比例为6 ∶13（P＜0.05）。

2.3 随访干预对出院患者抗凝疗效和安全性的影响

两组中均发生1 例出血性药物不良反应，差异无统计学意义。随访期间, 所有患者均未出现因血栓栓塞再次住院的不良事件。经验总结：经查丹参为唇形科多年生草本植物丹参的根，属于活血化瘀药，传统中草药用于心腹疼痛、疮痈肿痛等症，现代中医证明：丹参具有抑制血小板聚集，对血管栓塞起到治疗作用，以及对肾脏的保护作用。丹参能够明显增加华法林的最大血药浓度和达峰时间，延长华法林的凝血时间，证明丹参和华法林共同使用时有一个潜在的相互作用[5]。

3 讨论

华法林在很长时间内仍是我国抗凝治疗的一线用药,提高用药安全性和抗凝疗效的关键点在于将INR 值维持在2.0-3.0 的中等强度抗凝治疗上[6]。本研究对照组的达标率为40%，与文献报道的达标率为36.9%相当[7]，但是本研究的随访组达标率为72%，均高于对照组和文献报道的达标率；另外6 个月的监测周期内，抗凝达标的时间比例为(49.0±43.9)d ∶(99.0±63.8)d,P＜0.05；依从性（评估指标为未按医嘱服药的患者）比例为6 ∶13（P＜0.05）。这些数据均提示我们探讨的门诊药学监护模式，能提高患者的抗凝治疗达标率和用药依从性。临床药师在其中发挥的积极作用，包括了能及时了解患者INR 的复查情况,结合INR 值交待患者遵医嘱配合治疗；进行用药干预和饮食宣教,降低药物不良反应的发生率[8]。

华法林在目前的抗凝治疗中仍为最广泛的药物。建立华法林门诊药学监护模式，有临床药师参与的抗凝管理团队，对患者进行用药教育，交待患者遵医嘱检测INR 和服药，通过随访为患者提供答疑解惑的平台，最终提高抗凝治疗的效果，改善患者用药结局。本研究的局限为纳入的样本量有限，未能对不良反应和不良事件提供很好的数据，有待进一步研究和改进。