腹腔镜阑尾切除术中转开腹原因分析

敖士满，任朝珍

（贵州省福泉市第一人民医院外二科，贵州 福泉）

0 引言

目前，治疗急性阑尾炎最好的方法是手术治疗，近年来随着腹腔镜技术的普及，手术方式的选择基本上以腹腔镜阑尾切除术最有价值，腹腔镜既是治疗方式也是检查方法，而且腹腔镜具有创伤小、恢复快等优点也容易被广大患者所接受[1]。当然，腹腔镜阑尾切除术仍有少量中转开腹病例，本科仔细分析了2017 年8 月至2020 年11 月557例诊断为急性阑尾炎的病例，在行腹腔镜阑尾切除术中中转开腹病例31 例的资料，分析原因，总结经验教训，提高治愈成功率和患者满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共选取病例557 例，术前均诊断为急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。住院后均采用手术治疗，557 例患者中发病时间2h 至6d 不等，31 例病例中男性18 例，女性13 例，年龄在5-87 岁，平均年龄46 岁。其中有腹部手术史7 例，慢性阑尾炎急性发作3 例，回盲部肿瘤1 例。中转开腹后切口感染2 例。

1.2 方法

本组病例住院后，常规完善胸片、心电图、血常规、尿常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、传染病筛查及泌尿系B 超等，部分女性还查了妇科B 超及尿HCG。进一步明确诊断及无明显手术禁忌证后给予行手术治疗。均采用全身麻醉后，患者平卧，取头低脚高位，常规消毒、铺巾。腹壁常规（脐上、左下腹反麦氏点、右髂前上棘内侧2-3cm）三戳创置入器械。显露阑尾后，观察阑尾位置，游离阑尾系膜后予塑料夹夹闭，切断阑尾系膜。予游离见阑尾根部，予1-2 枚塑料夹夹闭阑尾根部，在距盲肠约0.5cm处剪断阑尾，提起阑尾并取出。纱布蘸干术野，查未发现活动性出血。牵拉网膜覆盖右下腹术区，右侧盆腔留置或不留置橡胶引流管，清点纱布器械无误后，放气缝合关闭切口术毕。中转开腹病例均取右中下腹腹直肌纵切口，逐层入腹，分离粘连，辨明回盲部关系，显露阑尾或阑尾根部（部分病例无法完整显露阑尾），清除坏死组织及脓液后行阑尾切除术或根部结扎术，均放置右髂窝或盆腔引流管，有网膜的病例将网膜覆盖在回盲部。1 例阑尾回盲部肿瘤行右半结肠切除术，术后经对症支持治疗治愈出院。

2 结果

分析中转开腹病例的直接原因如下：（1）与周围组织粘连形成阑尾周围脓肿15 例；（2）既往有手术史，腹腔严重粘连导致中转开腹5 例；（3）腹部无明显手术史，但腹腔严重粘连，术后考虑腹茧症2 例；（4）回盲部肿瘤1 例；（5）异位阑尾1 例；（6）阑尾根部及回盲部水肿明显并坏疽而无法腔镜下缝合或用塑料夹夹闭7 例。中转开腹病例术中均放置引流管，术后发生切口感染2 例，经加强换药处理后伤口愈合。1 例出现肠漏，经保守治疗2 个月后治愈。上述术中出现的诸多因素中，与患者发病时间较长，未重视，导致就诊时间较晚，术中出现这样或那样的粘连，最终为了安全起见，不得不中转开腹。

3 讨论

近年来腹腔镜阑尾切除术在基层医院的普及，在治疗上越来越彰显腹腔镜的优势，对于急腹症的患者，腹腔镜既是检查方式又是治疗手段，所以腹腔镜的治疗不仅仅来于患者的选择，更多情况下更被临床医生所青睐[2]。腹腔镜阑尾切除术有着明显的优点：（1）创伤小、恢复快，美容效果佳，住院时间短。传统手术腹部切口愈合时间7-8d，腹腔镜阑尾切除术后疼痛轻，当日可以下床，次日可以进食，3d 可以出院;切口皮肤无需缝合，腹部没有明显的疤痕，美容效果佳，年轻女性和肥胖患者尤其适合。（2）并发症少，腹腔镜阑尾切除术切口不超过1cm，因此切口感染，切口裂开、切口疝等并发症远低于开腹手术。术中对腹腔和其他脏器干扰小，且右下腹阑尾区无切口，术后发生粘连性肠梗阻的概率也要大大低于开腹手术。另外，其可在直视下彻底吸除脓液，术后很少腹腔残余脓肿发生。（3）急性阑尾炎有5%-10%的误诊率，而腹腔镜同时具有诊断功能，术中可对整个腹腔进行探查，因此对异位阑尾、盆腔疾病及腹腔内其它疾病等可明确诊断并同时进行处理。当然，腹腔镜阑尾切除术不足之处：对某些特殊类型的阑尾处理困难，有一定的中转手术率。手术费高于传统手术，但因术后住院时间短，用药少，总体住院费用增加不多。总之，腹腔镜阑尾切除术与开腹手术比较，更具有优越性。

但是，任何治疗方式都存在利和弊两面性，当然都要与患者最佳的康复方式及最小的损失损害为主。腹腔镜固然好，但是处理仍有局限，遇到腹腔严重粘连、阑尾根部水肿坏疽及妊娠等一系列病例，需要选择中转开腹时，仍然需要中转开腹，勉强在腔镜下操作，有时也会带来更严重的并发症。

目前医学界没有统一的中转开腹的标准，中转开腹的病例选择与发病时间、术中当时的情况、手术者经验等有关系[3]。在实际工作中，一般发病时间较长，特别是大于72h，极大可能存在中转开腹的情况，术中发现粘连重，腹膜后位或者已经形成阑尾周围脓肿，强行腔镜下分离可能引起肠穿孔，或者损伤肠壁，导致延迟性肠漏发生，术者一定要当机立断，中转开腹不是手术的失败[4]，盲目操作导致的严重并发症引起患者的创伤和痛苦才是手术的失败。在我们实际工作中，术前良好的的医患沟通是减少纠纷最重要的一个环节，而小心谨慎的操作往往是手术成功的关键[5-7]。

随着生活方式的改善，患者患病后能够及时就医，腹腔镜下阑尾切除术往往是越早就医的患者，恢复越好，手术成功率也越高[8,9]。越晚就医的患者，往往手术成功率就会降低，甚至于失去本次手术的机会。所以，在建设社会主义现代化强国的时代背景下，总书记要求健康扶贫。我们更应该加强该病的宣传教育，特别是乡村一级的医务工作者的教育，他们接触的往往是刚发病的村民，对提高村民就诊的及时性很有意义。