汪克敏辨治尿频症验案

周杨琳，唐治伟，王成朋，汪克敏

(铜梁区中医院，重庆 402560)

0 引言

尿频是指每日排尿次数明显增多的一种临床症状[1]。历代医家对该病均有一定认识，多将其论述为“小便数”“小便利”“溲数”“小便频数”“淋证”等[2]。国际尿控协会2002年将以尿频为特征表现的一组症候群，定义为膀胱过度活动症(overactive bladder syndrome，OAB)，其主要表现为尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿频和夜尿，而无泌尿系统感染或其他确切病变者[3]。该病症也可见于部分生理现象，如因饮水量增加，气温转凉，妊娠期子宫长大压迫膀胱出现排尿次数增多者，不列为疾病讨论。OAB 的相关症状表现在现代临床中较为常见，常常给患者带来生理、心理以及来自社会各方面的压力，严重影响生活质量。2011 我国OAB 总体患病率为6.0%，其发病率随年龄增长而升高，41 岁及以上人群总体患病率为11.3%[4]。现代医学对其病因及发病机制尚不明确，虽有一定的治疗方案，但缺乏安全有效的治疗方法[5]。所以作为医者希望寻求一种更有效、安全、经济的方法来提高该病的疗效，减轻患者负担。中医中药治疗该病方便、有效、副作用小。导师汪克敏是国家中医药管理局遴选的全国基层名老中医药专家传承工作室建设项目专家，主任中医师，从事中医临床工作三十余年，运用中医中药治疗临床疑难杂病经验丰富，在尿频证的治疗上也颇具心得，疗效显著。笔者有幸入选为工作室学员，跟师临证观摩三载有余，得导师教诲，收获良多。兹将汪克敏老师诊治尿频一症的临床验案作简要整理，分享如下。

1 病案举例

案1：患者胡某，女，76 岁，就诊日期：2020 年9 月8 日。主诉：反复尿频尿急5 年，加重伴尿痛2 月。现病史：患者自诉5 年前无明显诱因开始出现尿频、尿急，呈间隙性反复发作，伴尿痛、小腹胀痛，口干喜饮，平素易出现恶心干呕，大便稀溏，每日3-4 次。辅助检查：尿常规示尿蛋白(+)，血常规、泌尿系彩超无明显异常，多次查空腹血糖均为正常值。舌脉：舌淡黯，苔薄微黄，脉弦。中医诊断：淋证-瘀热互结、脾虚湿困。中药方剂予以猪苓汤合四君子汤加减：猪苓20g，阿胶10g，茯苓20g，滑石20g，泽泻15g，牛膝10g，桃仁10g，党参20g，陈皮15g，砂仁10g，炙甘草10g。5 剂，1 日1 剂，水煎300mL，分早中晚三次温服。患者服药后于2020 年9 月16日复诊诉小腹胀痛、尿痛等症状减轻，但仍有尿频，大便溏每日3-4 次，伴口干苦。查舌淡黯，苔薄白，脉濡。继续服用前方5 剂，2020 年9 月28 日复诊诉小腹胀痛消失，尿频、尿痛症状明显好转，大便次数减少至每日1-2 次，仍见口干苦。继续服药7 剂，症状基本消除，电话随访半年，未见复发。

按：该患者患尿频症病程长达5 年，平素为尿频尿急所苦，因夜间反复起夜导致无法正常入睡，给生活和情绪造成极大的困扰。结合患者小腹胀痛且时有尿痛、舌质淡黯等表现，导师判定其为瘀血内停，瘀血和水液互结停滞于下焦，阻碍气机运行，下焦气行不畅，中焦胃腑不得通降，转而上逆，则出现恶心干呕。《诸病源候论·淋病诸候》中“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。”因内生实热或外感热邪侵及膀胱，致其开合失司，出现尿急尿频，热邪耗伤阴液，则口干喜饮。结合患者症状及舌苔脉象，考虑其为瘀、热、水互结于膀胱。《内经》言：“中气不足，溲便为之变。”患者素体脾虚失健运，三焦气机不畅，周身水液输布障碍，出现小便频、大便溏。《伤寒论》第319 条：少阴病，下利六七日，咳而呕、渴、不得眠，猪苓汤主之。为少阴病多日邪从热化，灼伤津液，水热互结，出现小便不利，下利，咳而呕渴，心烦等。本病例所述主证病因虽与上述文献不尽一致，然病机无异，故选用猪苓汤滋阴清热利水，既能分消水气，又可疏泄热邪，使水热邪气不致纠结成患[6]；阿胶滋养内亏之阴液；加桃仁、牛膝活血祛瘀通络；诸药同用，起到通利水湿而不损伤阴液，滋养阴津而不致邪气留恋，最终使得水气去，邪热清，瘀血祛，阴液复；合用四君子汤健脾益气。全方共奏滋阴清热、祛瘀通络、健脾燥湿之功。患者经三诊痊愈。

案2：高某，女，75 岁，就诊日期：2020 年8 月3 日。主诉：反复尿频2+年。现病史：患者自诉2+年前无明显诱因开始出现尿频，反复发作，伴小腹坠胀，眼眵多，口干纳差。既往行腹部及泌尿系统彩超、尿常规及空腹血糖等检查均无明显异常。舌脉：舌淡红，苔薄，脉弦。中医诊断：淋证-肾气不足。中药方剂予以肾气丸加减，具体方药如下：肉桂6g，山药20g，熟地黄25g，山茱萸16g，泽泻15g，牡丹皮10g，益智仁10g，茯苓10g，桑寄生20g，补骨脂20g，沉香6g。1 日1 剂，水煎300mL，分早中晚三次温服，连续服用16 剂。2020 年08 月23 日患者复诊，自述上诉症状有轻微好转，小腹坠胀减轻，仍尿频、口干，眼眵多。结合舌质淡红，苔薄，脉弦，辨证：三焦决渎失调，膀胱气化不利。予小柴胡汤合五苓散加减，方药如下：柴胡20g，人参10g，黄芩6g，法半夏10g，大枣10g，桂枝15g，白术20g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻10g，桑螵蛸10g，炙甘草10g。服用6 剂后复诊，自诉病情好转约一半，诸证均减轻。续用前方7 剂后，诉病情好转约八成，仅见小腹偶有轻微坠胀感，续服7 剂，诸证皆除。

按：本患者病程长达2 年，曾多处就医，医者多辨证为下焦湿热，予以清利湿热的八正散类，亦有认为其系肾虚所致，予以培补肾气类方药，均未见明显疗效。本案初次就诊时因考虑其为高龄患者，辨证时易陷入固有思维误区，先入为主，认为年老者应多以肾虚为主，实因对三焦功能认识不足。服用多剂药物后未见明显疗效，重新审视该患者病情，其主要表现为水液运行失调、膀胱排泄功能障碍，其病机同时涉及多个脏腑功能，当从三焦辨治。三焦是水液和气机畅行的通道，三焦气化通路受阻，功能失调，病理表现为壅塞太过或疏泄不及，影响水气通调，气化不行，津液不能正常布散而致口渴，虽饮入水液，但不能运化为津液上输濡养孔窍，中焦脾胃失濡润，故见饮不解渴，纳差，转而下行形成尿液，出现排尿异常的症状。加之患者高龄，肾气渐虚，膀胱气化功能不足，故选用小柴胡汤合五苓散化裁以疏利三焦、温阳化气[7]。小柴胡汤多用于治疗频数为主的小便不利，常伴口干、不欲饮食等症；梳理气机，助膀胱气化之功。五苓散主治水湿内停、膀胱气化不利。其方通阳化气，蒸腾体内停滞的水液，使中上二焦得以润养，口干口渴得解，纳食转可，饮水量减少则尿量亦减少，故尿频之症渐愈。方中泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿[8]；白术与茯苓相须健脾化湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”故佐以桂枝温通肾阳，助膀胱的气化蒸腾之功；桑螵蛸对症以补肾缩尿。全方协同达到疏利三焦、温阳化气、固肾缩尿之功。

案3：刘某，女，49 岁，就诊日期：2020 年05 月15 日。主诉：小便频、灼热伴口干4 天。现病史：患者自诉四天前无明显诱因开始出现小便频数，有灼热感，伴口干。尿常规：白细胞计数3 个/ul，鳞状上皮细胞27 个/ul；空腹血糖：5.3mmol/L。舌脉：舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。中医诊断：淋证-下焦湿热。中药方剂予以八正散合导赤散加减，方药如下：金钱草30g，萹蓄20g，瞿麦20g，茯苓15g，滑石20g，黄柏10g，川牛膝15g，薏苡仁20g，川木通10g。服药10 剂。2020 年06 月02日患者复诊诉病情无明显好转，仍尿频、尿不尽，小便灼热感，伴小腹灼热，口渴喜饮，无尿痛，白带量多。吾师再次斟酌，结合舌淡红，苔薄白，脉细，辨证-下焦水热互结，拟方猪苓汤加减：猪苓15g，阿胶15g，滑石15g，茯苓15g，泽泻15g，生地黄20g，川牛膝10g。服药4 剂病情明显好转。2020 年06 月06日患者复诊诉稍有小便频、小腹灼热感，舌淡红，苔薄黄腻，脉细数。前方加黄柏6g，滑石20g，续用5 剂后诸证皆除。

按：《轩歧救正论》所谓“夫淋虽由热生湿，湿生则水液混浊，凝结为患。”结合患者舌苔脉象，初诊辨证为下焦湿热，予以八正散清热泻火、利水通淋，收效甚微。复诊时吾师重新审视、谨慎辨析，患者小便频数，系因水液停滞于下焦，外感或内生湿热，下侵及膀胱，逼迫膀胱，出现尿频，热邪灼伤尿道，见小便灼热感；热邪内盛煎灼阴液，则见口干喜饮。结合患者舌脉象，辨证为水热互结于膀胱，选用猪苓汤化裁，达到滋阴清热利水之功[9]。汪苓友在《伤寒论辨证广注》中提出：“……少阴病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也……故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义”。猪苓汤在仲景《伤寒论》中治疗下焦阴虚、水热互结一证，主治“小便不利”“渴欲饮水”等症，方中猪苓、滑石清热利水，但无伤阴之念；茯苓、泽泻甘淡渗湿利水；阿胶甘平，滋阴润燥。其主治病证为阴虚水热互结与本病例症状表现相符，结合患者表现特点，因热证明显，加以生地黄增强清热凉血之效，兼以养阴生津；牛膝补肝肾利水，收效明显。再次复诊时舌苔仍见黄腻，予以黄柏清热燥湿坚阴，滑石通利水湿，使湿热邪气从小便而出。全方共奏渗湿通淋、清热养阴之效。

2 总结

尿频症起病病因复杂，常有病程长达数年，迁延反复难以治愈者，给患者日常生活和心理带来困扰，在临床中属较常见的病症。西医对于OAB 的发病机制，目前主要认为有：逼尿肌不稳定收缩在储尿期出现，促使尿感频繁；膀胱得敏感增加引起过度反应；尿道和盆底肌功能异常；其他精神行为和激素代谢异常等[5]。针对病机，目前得西医治疗方案主要做对症处理，有口服药物治疗如抗胆碱能药物、镇静抗焦虑药物等；行为疗法[10]主要包括改变生活方式、膀胱训练、盆底肌训练、生物反馈方法等；神经调节通过骶神经电刺激[11]和胫神经电刺激[12]；最新的细胞膜通道类药物得研究[13]等等，通过干预排尿反射的神经通路，达到治疗目的。

相较于西医治疗，中医中药治疗该病疗效显著，得到临床医家的重视和运用。传统中医药治疗本病不良反应更少，获益更多，体现了中医中药在本病治疗领域的优势。汪老师主张临证时应当细心辨证，分虚实、别寒热、辨病位。尿频一症，素体虚寒之人，易被寒湿侵扰，凝滞于机体，向下移行于膀胱而见尿频；素有湿邪内困或久居湿地郁而生热之人，常因湿热之邪下迫膀胱出现尿频；平素易于焦虑紧张之人，多有肝郁气滞，三焦气机壅滞，水道通调受阻，膀胱开合失约亦见尿频，李中梓《医宗必读》：“……或有气滞不能通调水道下顺膀胱者，顺气为急”。膀胱内停之水液与外感热邪或内生实热相纠结，水热互结于下焦，迫于膀胱，灼伤尿道，出现尿频、尿痛或灼热感。临床中当斟酌病情，辨证选用温阳化湿、燥湿清热，疏畅气机，滋阴清热，通利水道之法，随证加减。根据年龄盛衰，青年力壮者以实证为多，高龄体弱者多见虚实夹杂证或单见虚证。素体盛壮属实证者，予清消之法为主；年老体弱属虚证者，予温补之法；虚实夹杂者补消并重。若尿频出现于围绝经期，结合该时期肾气亏虚，阴阳失衡的生理特点，常伴有肝气郁结、三焦气机不畅、脾气运化不足等证，临证时需斟酌病情分别予以调和阴阳、疏肝健脾、畅达气机之法。但中医中药的治疗仍有很大的局限性，目前中医学者们对尿频一症的病因病机认识和治疗方法的研究还在进一步探索中，已有部分医者尝试运用针刺[14]和针药同用等方式，探寻更多更实用的中医特色治疗方法。总之，辨析尿频一症，虽病位在下焦膀胱，然而与其余各脏腑器官皆有联系，在疾病的诊治过程中，抓住病机，坚持中医整体观念、辨证论治。