加速康复外科在妇科护理的现状

刘莹莹，贾乐乐，闫丽梅

（1 内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2 内蒙古自治区人民医院重症医学科，内蒙古 呼和浩特)

0 引言

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最初起源心脏外科手术，后Kehlet 提出“加速康复外科”[1]，将加速康复外科应用于临床实践中能够缩短患者的平均住院日，减少患者的住院费用。ERAS 在2005 年开始应用于妇科，应用于临床已15 年，取得较好的成果，本文对ERAS 在临床的应用进行综述。

1 ERAS 在妇产科的进展

Moller 将ERAS 应用于妇科,2016 年，国际ERAS 协会Nelson 等,提出在妇科手术中ERAS 实施的指南并规范妇科ERAS 围手术相关措施。在2019 进行了更新，并在临床进行推广和应用

2 ERAS 在妇科的应用

2.1 术前应用

2.1.1 对患者的评估

患者入院时评估其营养和全身状况，对营养不良且有基础疾病的患者应在多学科内进行会诊，给予治疗，使其达到手术指标。在剖宫产围手术期有高危因素的孕妇不建议使用ERAS 管理。ERAS 理念要从患者的实际情况出发，根据患者的病情及身体情况实施有个性化的诊疗措施，随时调整治疗方案。

2.1.2 宣教

在术前向患者对ERAS 理念进行详细的宣教，通过教育缓解患者的不良情绪。宣教方式包括纸质资料、多媒体等多种形式为患者介绍麻醉、手术、术后处理，患者的不良情绪得以缓解，同时也赢得了患者家属的理解与配合。

2.1.3 肠道准备

术前机械性肠道准备虽可迅速达到必要的肠道条件，但会导致肠黏膜水肿，使得患者的胃肠道负担增加，从而不利于术后胃肠道的恢复。宋珍珍等[2]认为对患者实施腹腔镜全子宫切除术进行机械性的肠道准备并不会对预后有很好的改善效果，缩短肠道准备时间，降低肠道准备强度可以保护肠道屏障，对患者术后康复、营养状态的改善起到正面作用。

2.1.4 禁食禁饮时间

ERAS 理念在禁食禁水时间上均有所减少，建议禁食的时间为术前6h，禁水的时间为术前2h。韩肖彤等[3]在相关研究显示，术前禁食12h 会导致患者出现饥饿、低血糖及胰岛素抵抗的情况，减少手术患者烦躁、紧张等不良反应。左红霞等[4]认为对剖宫产孕妇缩短禁饮时间在一定程度上减少了低血糖等不良反应的发生，也会在术后尽快排气。缩短手术前禁食禁饮时间的宗旨是提高麻醉的质量和有效性，同时避免长时间禁食禁饮导致的脱水。有利于稳定患者体液容量，减少术中补液量，减少患者的应激反应[5]。

2.2 术中部分

2.2.1 抗生素的应用

为降低术后感染率，ERAS 专家共识推荐应在患者治疗中预防地使用抗生素，在使用的过程中应将需氧菌与厌氧菌同时覆盖，输注的时间为切片前的0.5-1h，若手术时间较长或是估计术中出血量较大应在手术中追加1 次抗生素。

2.2.2 术中麻醉管理

个性化的术中麻醉方式可减少患者术后并发症。ERAS 专家共识推荐应为患者使用短效的麻醉药物，并尽量减少使用阿片类药物。Kalogera 等[6]研究发现，在对患者实施麻醉处理前口服一定的镇痛药物或者是在切口局部应用布比卡因，会减少术中应用阿片类药物的应用，减少负损伤。

2.2.3 术中体温和液体管理

在手术中保证患者正常的体温并对药液进行加温处理能够减少伤口感染的发生，同时也降低了心脏并发症的发生率。做好术中的保温工作可有效减少出血量，缩短患者麻醉恢复时间，也对患者的免疫功能产生一定的影响。因此，手术中维持中心体温36℃以上，输液、输血时应该预热后再给患者进行输注，手术中对患者保暖[7]。

2.2.4 术中管路的管理

在外科手术中采取留置导尿管的方法是较为常见的操作，而留置导尿管的时间需要掌握好，以免长时间的留置引发尿路感染。徐文萍等研究认为，进行剖宫产术后的产妇应在术后的8h 将尿管拔除，大大减少了尿路感染及尿潴留的发生。术中注意止血，减少治疗和术中的不必要置管，可缩短手术时间[8]。

2.3 术后部分

2.3.1 疼痛管理

疼痛是外科手术最常见的问题，良好的镇痛是ERAS的重要环节，可保证患者早期恢复神智清醒，早期下床活动恢复肌力，促进患者恢复饮食。多模式镇痛方案是ERAS 首先推荐的镇痛方案，减少心、肺、肾和胃肠道伤害性刺激，提高患者术后舒适度[9]。

2.3.2 恶心呕吐的治疗

研究认为女性、年龄＜50 岁、无吸烟史、晕动症及口服阿片类药物后恶心、呕吐为高危风险因素。因此治疗恶心呕吐，推荐使用药物5-羟色胺3 受体拮抗剂，情况严重的患者应与低剂量的地塞米松进行联合应用，另外，抗组胺药物也能成为治疗恶心呕吐的药物。

2.3.3 饮食

ERAS 理念认为，患者各方面的条件都允许时可在术后的2h 饮水，麻醉清醒后可推荐进流质食物，排气后再过渡到半流质食物，慢慢地向普通食物过渡；Chapman 等[10]推荐进行妇科肿瘤微创的患者可在术后的2-4h 饮用一定量的液体，一般量在50ml，之后每隔1h 饮100ml 液体，研究结果显示，术后早期指导患者饮液体能够促进肠道功能的恢复。另外，在术后的早期指导患者进食减少了输液量，促进肛门排气。

2.3.4 早期下床活动

ERAS 理念推荐患者在术后的6h 可进行床下活动，而对于一些接受大手术治疗的患者，不适合下床活动的患者，可在床上被动活动和双下肢气压治疗来防止下肢静脉血栓。Ljungqvist 等[11]研究认为，妇科手术患者在术后的早期进行下床活动能够有效地推动肠蠕动，有利于胃肠功能的恢复，有效地促进切口愈合，减少术后并发症的发生，加快康复，减少住院时间。

2.3.5 镇痛

疼痛是术后患者普遍存在的问题，良好的镇痛可使患者早期下床活动，减少压疮的发生，同时促进早期饮食恢复，一般使用对消化系统功能影响较小的，避免使用阿片类的药物。

2.4 出院与随访

患者出院的标准为能够进行正常的饮食，无需进行输液治疗，伤口没有出现感染的情况，能够进行自如的活动，器官功能障碍没有发生异常。ERAS 专家共识认为需要在严格院外随访制度下进行随访，同时需要在出院后的48h内对患者进行电话随访，术后根据患者的情况指导其定时到医院复查，持续随访患者1 个月[12]，而对于恶性肿瘤患者应根据实际情况延长随访时间。

3 ERAS 临床应用过程中存在的问题及展望

国内缺乏专业的ERAS 团队。首先，国内由于医护人员的紧缺，ERAS 理念在妇科的应用处于初始阶段。其次，对于ERAS 理念在很多医院应用并实践过，而我国仍缺乏多中心、大样本临床研究。ERAS 团队应在多学科对医护人员进行培训，包括外科、麻醉科及护理科，多学科协作；达成共识性、个性化的ERAS 围手术期管路方案，从而能够为患者的治疗制定出有效的方案；加速患者的康复和转归。在团队中建立起完善的术后康复随访体系，能够对患者及家属在用药及护理上进行详细的指导。

当前，围手术期管理模式应基于ERAS 理念，不断将微创理念进行推广，腹腔镜和宫腔镜在妇科领域的广泛应用有效证实了ERAS 理念应用的有效性。未来妇产科围手术期ERAS 管理模式和微创的融合必定成为大势所趋，从而更好地推广应用。