居家护理服务质量管理现状及期望的质性研究

梅阳阳，庞书勤，蔡憐环

居家护理(Home Care)是指护理人员对有护理需求的个体及家庭提供个性化的专业性的护理干预服务，以达到预防疾病、健康促进及健康维护的目标[1]。该方式满足了患者不同的医疗护理需求，使卫生资源得以合理应用，有效降低住院费用，减轻照护负担，深受居家患者及家属的认可。国外实践也证明，开展居家护理服务是缓解老龄化社会矛盾的有效措施[2-3]。基于互联网信息技术的多种App的开发使居家护理成为可能[4]。因此，居家护理服务可能成为21世纪护理事业发展的主要方向。然而居家护理的环境特殊，服务人员多是独自提供服务，且家庭医疗设备缺乏，其服务质量与安全成为护理质量管理的重要核心要素[5-6]。本研究从护理管理者、护士、患者及照顾者四种不同角色出发，探讨他们对居家护理服务质量管理现状的看法和期待，深入挖掘居家护理服务过程中质量控制的关键因素，为提高居家护理服务质量，完善该护理服务模式提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 2020年5～8月，采用目的抽样和滚雪球法，纳入与居家护理服务质量相关的四种不同角色即居家护理管理者、护士、患者及照顾者进行半结构访谈。访谈对象纳入标准：护理管理者有5年以上从事居家护理管理工作经验或研究经验，居家护理护士从事居家护理服务6个月以上，服务对象接受过3次以上居家护理服务、年龄≥18岁、意识清楚，服务对象的照顾者承担主要照顾任务、年龄≥18岁；对本研究知情同意。排除标准：有认知或精神障碍；沟通交流障碍。基于信息饱和原则，本研究进行13例访谈后停止纳入新的访谈对象，为保护受访者隐私，隐去姓名，以编号替代：护士3人(A1～A3，均为女性，年龄28、29、37岁；来自医院2人，社区1人；工作年限3、3、13年；均为护师职称)，管理者4人(B1～B4，均为女性，年龄39、42、58岁；来自医院2人，高校2人；3人从事相关工作或研究6年，1人9年；副高以上职称3人，中级1人)，服务对象3人(C1～C3，男2人，女1人；均不在职；接受居家护理5、5、8次；其健康问题为糖耐量受损，颈椎病、动脉粥样斑块形成、腰腿疼痛)，照顾者3人(D1～D3，男1人，女2人；照顾时间2、3、5年；均为在职；家庭角色为服务对象的子女)。访谈对象来自福州市、厦门市、济宁市、吉安市。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 采用半结构化访谈法。根据文献回顾、结合现状观察以及对1名服务对象、1名护士预访谈结果拟出访谈提纲，再反复修订形成。访谈提纲：①受访的居家护理管理者和居家护理服务护士：a.您怎样看待现在的居家护理质量？b.您认为应该如何保证居家护理服务质量，应该做到哪些？c.您有什么期望？②受访的居家护理服务对象及照顾者：a.同上。b.您认为从哪些方面可以评价上门护士提供的护理服务质量？c.您有什么期望和要求？访谈前研究者向受访者阐明研究目的、研究方法，收集访谈对象一般资料并承诺隐私保护及访谈资料仅用于本研究，整个访谈全程同步录音和现场笔录，对拒绝录音的研究对象，研究者手写记录谈话内容。以访谈对象方便为原则，约定访谈的时间、地点和形式。根据访谈提纲与访谈对象进行一对一的谈话，每人1次，每次30 min左右。访谈过程中，根据访谈提纲指引和受访者实际情况，对提问顺序和方式作灵活调整。

1.2.2资料整理与分析 访谈结束后由2名研究人员立即将录音转录成文字并核对，采用Colaizzi现象学资料分析法[7]，资料遵循编码、分类、解释现象的实质和意义、提炼主题和要素等步骤完成。

2 结果

2.1居家护理质量管理现状认知

2.1.1主题1：服务质量管理体系尚需完善 本次访谈对象中多数认为目前的居家护理模式处于初步探索阶段，尚未全面普及，与服务质量控制有关的管理体系包括服务项目内容、操作规范、人员配置资源等尚需完善。A1：“我知道(居家护理服务)做得不到位，因为护士人力缺乏，(居家护理质量)应该是说参差不齐。”B3：“现在的居家护理水平、资源、人力等还有限，所以就没有办法做到(质量保证)。”D3：“居家护理还没普及，所以质量还没考虑那么多，可能等出现问题了才发现(质量)反馈很重要。”

2.1.2主题2：护士安全保障机制尚未完善落实 受访的管理者表示居家护理服务质量关键主体是护士，护士是否安全对居家护理服务的开展和质量的落实具有至关重要的作用，但目前护士安全保障机制 尚未完善落实。B1：“上门服务涉及到安全问题，尤其是护士的人身安全问题。安全是护士顾虑的主要方面，而现在没有(看到)保障。”B2：“一些(安全)保障非常必要。你派出的护士安全要保障是吧？交通问题也得考虑。”

2.2居家护理服务质量管理期望

2.2.1主题1：基础期望

2.2.1.1优质的职业素质 居家护理环境存在特殊性，在操作过程中、应急措施等处理方面存在许多安全隐患，对提供居家护理服务的护士综合素质提出了更高的要求，13名受访对象均认为上门服务护士应具备相当的职业素质，包括资质、专业知识、技能、应变能力、人文修养和职业认同。A3：“自己的专业性，你要够专业够科学，才能给对方真正的帮助。”B1：“这个资质肯定也是要有一些认证的，比如说是工作5年以上的护士。”B3：“居家服务虽然都是提供护理技术，但是毕竟离开了传统的医疗环境，护士肯定需要做一些适应性的改变。他(要会)非常灵活处理突发事情，或者是对环境改变的调节能力。”C1：“上门的这个护士要有证书、有临床工作经验才行，要不然这个质量没法保证。”

2.2.1.2合适的支持系统 护士和护理管理者认为居家护理服务项目的开展不仅需要取得政策(包括护理服务供给资源、价格和支付政策、盈利)、安全等法律保障，还应取得服务对象及家庭的认同和配合，保障服务质量。A2：“要实施居家护理，首先他(服务对象)经济上有能力来承受。整个医疗系统对这一块也要有大力的支持，政策上也要支持。要取得患者、他的家人或者看护人员的配合。”A3：“应在法律上给双方保障。目前好像没有相关的法律。”B3：“(居家护理服务)应算入绩效，必须要有激励机制，让护士觉得比较有动力去做这个事情。”

2.2.1.3科学规范的服务质量标准 护士和护理管理者期望落实与居家护理活动相对应的服务质量标准，如服务项目内容界定、操作标准、质量评价。A2：“医院现有一整套质控体系和管理标准，可以应用到居家护理当中来。”A3：“目前，好像没有规定护士上门服务的行为准则，这样的话就很容易出问题。”B1：“我是觉得居家护理想要落地，第一个就是得有标准，因为标准是基础，比如说各种操作的规范标准，各种流程的规范等。”B4：“是应该有这种质量标准的，要做一个科学的设计。”

2.2.1.4适宜的应急预案 受访者期望建立相适宜的居家医疗护理服务过程应急抢救预案。A2：“比较专业的治疗护理，比如说上门给患者输液，护士必须考虑防范不良反应或突发状况，应急物品和药物需要准备到位，随时应对抢救。但是这些都是依据护士个人经验准备，没有规范的应急预案。”B3：“在患者家中，一旦发生风险，护士必须马上采取相应的解决方案。因此必须事先制订应急预案并对护士进行培训。”C1：“我有点害怕，不像在医院，万一有事(紧急的时候)怎么处理？”

2.2.2主题2：环节期望

2.2.2.1落实护理评估 护理评估是护理程序中首要的关键环节，居家环境与医院环境不同，护理人员对服务对象的居家环境、用物、病情等情况进行综合评估才能保证居家护理服务质量。A1：“因为居家护理操作可能跟医院会有所不同，如可能会用到一些耗材是患者提供，还是我们带去，要评估。”B4：“护士在访问之前估计要通过视频影像看一看他家的环境怎么样，有没有必要的设施、工具，要不然护士去了以后少带了用物就会影响操作质量。”

2.2.2.2动态评价护理技术 受访对象表示护士的知识和技能是否达标、规范对居家护理服务质量产生很大的影响，应定期对从事居家护理服务的护士进行技能培训和知识培训、考核来动态评价，确保从业人员能够掌握居家护理服务流程、操作规范、明确服务风险，保证双方安全，保证居家护理服务质量。A3：“护士要定期接受系统的培训，定期更新知识和技能，培训包括一些医学知识方面，还有伦理、沟通方面的培训都是必须的。医院还会定期考核。”B1：“开展一些必要的分级培训非常必要。可以分批次、分层级进行规范化培训，包括各种风险培训肯定是有必要的。”C2：“居家服务要有人管，而且要管得到，在我们家里的时候发个视频给领导看一下、检查一下，要不然没人知道护士做得怎么样。”

2.2.2.3规范护理记录 护士在为患者提供居家护理服务过程中应注意签订知情同意书和/或流程表，收集患者的基本资料、服务内容、护理记录等，形成患者居家服务个人档案，有利于清楚了解每例患者各方面情况和居家护理服务过程质量的控制管理，亦可成为法律依据。A1：“服务前，最好是签一个知情同意书，双方都知晓服务内容，将患者的相关资料整理起来，对他(患者)也有个了解。”B2：“护士操作前准备一张流程表，操作时跟患者和家属沟通，告之我现在要做什么，每完成一项就要家属勾掉一项，最后签字，可以避免不必要的纠纷。”D1：“可以在第1次上门时收集一些基本信息，然后像在医院一样(建档)，下次来的时候可以看看病史，不会浪费时间。”

2.2.3主题3：结果期望(建立多维评价机制) 受访者均期望能通过对患者进行效果观察、满意度测评、回访等形成多维度评判机制，有效评价居家护理服务质量。A3：“我一般在服务后第2天或第3天回访，患者后期有什么问题的话，都会及时沟通。后续的一些回访也能评估自己服务(质量)怎么样。”B2：“保证(质量)还可以通过拍视频、照片，或者即时网上联系(的形式)。”D3：“上门护理要能够解决问题，这就是效果。”

3 讨论

3.1健全质量管理体系和护患安全法律法规是居家护理服务质量的保证 居家护理服务护士的护理操作是否标准、规范直接影响到护理服务质量[8]。本研究中，受访者表示由于当前居家护理服务尚未全面普及，护患安全措施尚未规范，与居家护理质量密切相关的标准、规范、风险管理以及质量评价体系尚需健全。这与王丽婷等[9]观点类似。医疗环境对于医疗服务质量有重要影响[10]。在患者家庭中提供的护理和治疗不同于医院，陌生的工作环境和有限的资源是对在非医疗场所进行护理操作的重要挑战。因环境变化导致的安全和护理质量管理体系应进一步完善。因此，现阶段居家护理服务除了参考试点省份的成功经验，建议：①相关上级管理部门对居家护理的相关政策进行宣传、支持、引导、鼓励，提高护患参与积极性，组成居家护理专业团队；②健全法律、法规并细化、落实，明确相关责任风险，消除公众和护理团队的疑虑；③从居家护理服务准入标准、服务内容界定、操作规范、质量评价指标体系、各类风险管理等方面不断完善支持系统和质量控制管理，用制度为居家服务质量提供保障。

3.2居家护理服务质量管理期望

受访者对居家护理服务质量管理的期望包括基础、环节、结果三方面，其中基础期望中的“合适的支持系统、科学规范的服务质量标准和适宜的应急预案”可能更多地需要从政策上、系统上努力，而从护士和护理管理者方面可以做到以下方面。

3.2.1提高护理人员素质 本研究通过访谈发现，从事居家护理服务的护士不仅需要具备过硬的专业知识和操作技能，还需具备包括沟通、安全防护、应变能力等内在的综合素养。这是访谈对象对居家护理服务护士的共同期待。护士职业素养对于护理质量、患者安全有着至关重要的影响[11]。王丽婷等[9]也认为，家庭护理工作相对灵活独立，需要护士在满足患者合理的护理需求时具备较强的护理能力，应加大对居家护理护士的培训考核力度。然而，目前国内对从事居家护理护士的准入标准未统一，培训考核机制亟待完善。受访对象也表示，居家护理服务护士的知识和技能是否标准、规范对居家护理服务质量产生很大的影响，大多数受访对象表示期望能定期对从事居家护理服务的护士进行技能和知识培训、动态考核评价，确保从业人员能够掌握居家护理服务流程、操作规范、明确服务风险，保证双方安全，确保居家护理服务质量。孙莉等[12]研究也表明，完善护理操作，开展相关知识及技能培训，动态护理实施评价，能够实现护理质量持续改进。

3.2.2落实护理评估和规范护理记录 护理评估是护理程序中的首要环节，护理评估内容含心理社会因素、生物学因素及现病史，护理人员通过评估，可更准确地把握患者病情状态，再结合患者所处环境、护理风险，有针对性地制订护理计划，实施操作，为患者提供更优质的护理服务。这与彭瑞英等[13]的观点一致，即认为落实护理评估可减少患者不良事件的发生，优化护理质量。护理记录作为患者病历的重要组成部分，是护理人员在护理过程中对患者病情判断、提供护理措施、执行医嘱不可或缺的文字记录，作为一种医疗文书具有重要医疗价值、法律价值。详细的护理记录能够更加真实地反映出护理过程中的各种情况，完整、准确的护理记录能够提高护理质量[14]。本研究结果显示，护理服务前与患者及其家属签订知情同意书，护理过程中家属依据流程表核对护理操作并签字确认也是对护士自身的保障。

3.2.3建立多维的质量评价机制 本次研究中的访谈对象表示期望能通过对患者进行效果观察、满意度测评、回访等多种渠道形成患者结局满意度评判机制。这与姜茂敏等[15]观点一致。患者满意度能够直观反映护士的护理服务质量，但是评价指标过于单一。可以借助互联网的优势，应用软件或视频、图片等信息实时对护士的护理服务进行跟踪，通过建立随访机制进行服务质量评价等。因此，构建多维的护士服务满意度评价指标体系非常必要。

4 小结

本研究结果显示，以过程质量和结果质量控制为核心，兼顾基础质量控制，加强对上门护士的培训考核力度、落实护理评估、规范护理记录建档、构建多维的质量评价机制是确保居家护理服务质量的必要保证。本研究由于时间、经费等限制，样本来源地域较局限，结果可能会出现偏倚，今后需纳入其他地区的样本，并在实践中不断探索，更全面地了解我国居家护理服务质量管理现状。