基于通降理论探讨降胃理脾法在糖尿病胃轻瘫的应用

蒋里 张耀夫 孟繁章 周婧雅 简婕 赵进喜

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常见的消化系统并发症之一。患者胃动力减弱，胃分泌功能低下，严重可伴见胃黏膜糜烂和溃疡，临床表现为上腹部饱胀，恶心，呕吐，腹痛，体重减轻，便秘或腹泻等。约40%～50%的糖尿病患者有早期胃轻瘫表现，而有明显症状的占10%，60岁以上的老年糖尿病患者胃轻瘫的患病率可高达74.4%[1]。糖尿病胃轻瘫给患者带来了明显的生活负担，也成为糖尿病糖脂代谢紊乱、血糖无规律波动的主要诱因。目前西医对于DGP的治疗多为对症处理，而中医药治疗本病在改善症状、控制病情进展、缓解血糖波动等方面具有鲜明优势，故探讨中医药对DGP的认识及治疗思路。该病属于中医消渴病继发的“痞满”范畴，为脾胃升降失职，中焦气机阻滞导致的以脘腹痞塞、满闷不舒为主症的病证[2]。通降理论认为，胃以“通降”为顺，以“郁滞”为病，DGP发病的基本病机是胃失和降、内生郁滞、脾失健运。结合DGP的现代病理生理机制研究，可以发现胃失和降与胃排空延迟，内生郁滞与神经微循环障碍，脾失健运与胃肠激素分泌异常均有密切关联。从“通降”着手论治DGP，强调通降胃腑、理气健脾的治疗大法。在具体应用中，通降胃腑当先调理气血，郁滞内生尤应详审寒热，理气健脾注重升清降浊，绝非泻下通腑之一途，以期为现代中医临床提供新的思路。

1 胃以“通降”为顺，以“郁滞”为病

胃为水谷之腑，六腑者传化物而不藏，以通为用，以降为顺。降则和，不降则滞，反升则逆，“通降”是胃的生理特点的集中体现。《素问·逆调论篇》云“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，指出胃气的正常生理功能为传化下行，阳明逆其道，胃气上逆，则六腑无法正常排空其内容物，则睡卧不安。《素问·太阴阳明论篇》曰“足太阴者三阴也……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液”，进一步补充胃腑的通降功能受脾脏协调，胃腑受纳饮食水谷，脾主为胃行其津液，升降因序，则“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”。后世医家调理脾胃亦多以“通降”立论，如《临证指南医案·脾胃》基于“脾宜升则健，胃宜降则和”，提出“腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行”的胃病治法。《医学衷中参西录·论胃气不降治法》总结曰“阳明胃气以息息下行为顺”。

肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦失其健运，一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等郁滞，相因为患，“郁滞”是胃的病理特点的简要概括。在上焦，气机壅滞，火郁于内，胃气上逆动膈，而见呃逆呕哕，正如《素问·宣明五气篇》曰“胃为气逆、为哕、为恐”。在中焦，痰湿瘀血互结，胃气不和，则见不思饮食、胃脘胀满作痛。在下焦，胃气不降，糟粕不传，可见脘腹胀痛、大便秘结等症。因此胃病不论寒热虚实，内有郁滞是共通的特点，寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行。董建华院士提出通降理论，强调胃病的通降治疗[3]，“降”为承胃腑下降之性，推陈出新；“通”为开通浊邪，导引食浊瘀滞。治法除攻下通腑外，还包括行气、活血、清热、散寒、消导、化湿等通之之法[4]。

2 基于通降理论的DGP病因病机分析

现代医学认为DGP是由胃排空延迟、自主神经病变、神经微循环障碍、胃肠激素分泌异常等引起，但确切发病机制尚不明确。结合DGP的现代病理生理学研究机制理解“通降理论”的内涵，对于临床辨证施治至关重要。

2.1 以胃排空延迟为代表的消化道紊乱是“胃失和降”的病理表现

胃排空延迟是DGP的主要病理变化，其诊断依靠胃排空闪烁扫描、不透射线标记等检查，对于糖尿病患者出现早饱、腹胀等消化道症状并除外胃肠道器质性病变的，胃排空延迟是其最常见的自主神经病变[5]。胃排空属于消化道运动的重要环节，生理情况下人体上消化道的食管、胃、小肠，同下消化道的结肠、肛管维持着不同速率的运动状态，但均以共有的运动方式蠕动，形成了向肛管方向一致的复合运动。胃主通降，实际上除了胃本身的蠕动功能外，还包括了整个消化道管腔由上至下，方向一致的运动特点，正如《灵枢·营卫生会》曰“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下”。若胃失和降，通降失司，则消化道管腔整体功能发生紊乱，食管功能障碍表现为食管蠕动减少，食物通过时间延长，食管远端形成异常蠕动压力波而引起胸部不适、吞咽困难和呃逆等症状。肛管功能紊乱表现为便秘、腹泻、局部不适等症[6]。

2.2 神经代谢产物一氧化氮与微循环障碍是“内生郁滞”的微观体现

神经微循环障碍与DGP发病密切相关。神经损害包括胃外来神经支配和内在神经系统异常，外来神经即支配胃肠的自主神经，包括交感神经和副交感神经。有学者认为，外来神经支配异常是DGP的主要病因[7]，而胃肠代谢产物一氧化氮是导致神经损害的直接诱因。一氧化氮由胃肠内神经元释放，经一氧化氮合酶诱导，与糖尿病患者体内的氧自由基结合后会产生毒性较大的二氧化氮自由基，引起营养神经纤维的血管内皮细胞损伤，进而导致神经细胞的凋亡[8]。有学者发现糖尿病小鼠的胃肠壁内在神经丛的神经元凋亡，胃肌间神经丛一氧化氮合酶含量明显减少，提示一氧化氮浓度增多[9]。此外，糖尿病性微循环障碍也影响DGP发病过程。患者血管内皮细胞和平滑肌细胞发生增殖性病变，胃肠道局部供血不足，加之长期高血糖导致微血管损伤，胃壁微循环障碍，进而出现胃排空延迟[10]。有学者解剖观察DGP患者的胃组织[11]，发现其普遍存在微血管病变，表现为微血管管壁迂曲而厚薄不均，部分血管连续性中断。无论神经代谢产物一氧化氮，还是局部微循环障碍，都是胃失和降，内生郁滞，继发产生的浊邪瘀血。浊邪害清，瘀阻血脉，因此影响正常的神经传导及循环输送，加重DGP病情。

2.3 胃肠激素分泌异常是“脾失健运”的重要因素

胃肠激素分泌异常也参与DGP的发病过程。胃肠道作为机体最大的内分泌器官，生理条件下胃肠道可通过分泌多种激素调节胃肠运动，如胃泌素与生长抑素，胃泌素可刺激胃窦与肠运动，延缓胃排空，生长抑素可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。而高血糖状态下人体生理激素处于应激性状态。吴波等[12]研究表明糖尿病胃轻瘫患者血清中胃泌素蛋白水平较正常对照组显著升高，较普通糖尿病患者有差异性升高，且与胃轻瘫加重程度成正比；生长抑素水平较正常组及普通糖尿病组均明显降低，提示激素间相互制约的作用发生紊乱。人体内分泌系统调节功能通过促激素、靶腺激素、抑制激素的相互作用实现对机体各个系统、各个器官功能的复杂调控，这种内分泌激素，就属于中医学“精气”的一部分[13]。脾气散精，一方面指全身津液的输布，即“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”；另一方面也可指消化液及消化酶的正常分泌功能，包含促激素与抑制激素间的相互制衡及消化道对消化酶的反应程度。若脾失健运，精气无法正常滋养五脏，消化液、消化酶不能发挥正常功能，则表现为食欲减退，腹部饱胀。

3 降胃理脾法治疗DGP要点

胃失和降，脾失健运是DGP发病的基本病机，因此通降胃腑，理气健脾乃DGP的治疗大法。清代高士宗《医学真传》曰“通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法”。可见通降并未只有泻下通腑之一途。在DGP的实际治疗中，通降胃腑当先调理气血，郁滞内生尤应详审寒热，理气健脾注重升清降浊。

3.1 通降胃腑当先调理气血，注重行气化瘀

《内经·血气形志篇》曰“阳明常多气多血”。阳明胃腑气血充盈，气生血，血滋气，二者相互混杂，胃气不和，则气血交阻，气滞血瘀为病。且DGP患者常以久病缠绵，腹部胀满，局部刺痛为特点，因此行气和胃、活血化瘀当为基本治法。胃气输布常赖肝木疏泄，若情志郁结，肝气壅滞，木旺克土，则胃失和降，治疗还应强调疏肝理气。胃气壅滞时挟食、挟湿、挟痰者，间或有之，但调理气血实为先手，因气血畅达，则津液代谢恢复正常，三焦蒸腾气化，痰饮水湿等浊邪一并可消。代表方剂如四逆散、香苏散、金铃子散等。高彦彬教授主张“降气和胃”治疗DGP，常用四逆散加苏梗、佛手以肝胃同治，偏于行气[14]。国医大师吕仁和常用药对枳实配枳壳[15]，枳实破气消积，泻痰除痞；枳壳理气消胀，开胸快膈，李士材总结二者“枳壳治气，枳实治血”。二药相合，气血双调，行气消胀、消痞除满之功日彰。

3.2 郁滞内生尤应详审寒热，注重寒热平调

《内经·太阴阳明论篇》曰“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内或从外，所从不同，故病异名也”。阳道实，阴道虚，脾为太阴之脏，其气易虚，易从内受损，内生虚寒；胃为阳明之腑，其气易实，易从外受邪，因饮食不节而内生实热。“更虚更实，更逆更从”，虚实常相互转化，寒热也相互影响。如脾气虚寒日久，水谷不运，气机郁滞，久则寒热错杂；或湿热内生，阻碍中阳，脾气不升，后天精气不得充养，则由热转寒，因此郁滞则一，而寒热两途，临床尤需详审。若胃中积热，则气机郁闭，热自内生，燥热相结，大肠传导失司，大便干结，舌红苔黄，治当通腑泄热，给邪以出路，方用承气辈如厚朴三物汤、调胃承气汤、大黄甘草汤，湿热内阻、气机不通者，治当清化湿热、宣通气机，可用三仁汤、苓连平胃散等方。若脾胃阳虚，中土虚寒，则肝木趁机克贼，气馁不能充运，营虚不能滋荣，症见胃痛喜暖喜按，饥时痛甚，得食痛缓，舌黯苔薄，治当甘温通阳，兼以消积，方用黄芪桂枝五物汤合失笑散。临床更常见寒热错杂，症见胃痛喜暖喜按，伴泛酸呕恶，舌红苔黄，治当寒热互用，辛开苦降，方用泻心类方，陈志等[16]也强调DGP缓解期平调寒热，标本兼治，主张半夏泻心汤加减治疗，有荟萃分析显示半夏泻心汤对DGP患者的临床总有效率和胃肠激素分泌情况改善优于西药[17]。常用药对如干姜配黄连，干姜散寒通气，主胸满咳逆上气；黄连清热坚阴，研究表明能缓解肠道炎性反应，缓解胰岛素抵抗，明显改善血糖[18]。两药合用，辛温祛寒与苦寒清热并行，从而达到辛以散结、苦以降气的目的。

3.3 脾失健运当辨虚实偏盛，注重升清降浊

脾升胃降，合为后天之本。由于积劳积损，脾胃受损，清阳不升而下陷，浊阴不降而停滞，以致提摄无力，神疲身困。脾虚运化无权，胃中水谷停滞不化，胃失和降，气机壅滞，实为虚中挟滞。如一味补益升提，则胃气愈加壅滞；如单用疏理，则脾气愈加虚陷，胃亦随疏随滞，故当脾胃同治，升降并调。升降之分寸尤需掌握，若腹胀便稀，以升清为主；腹胀便干，以降浊为主。方用补中益气汤或四君子合二陈汤，如李丽娟等[19]观察益气健脾通降汤(四君子合二陈汤加减)治疗DGP临床疗效，证明通降法改善临床症状显著。常用药对如葛根配天花粉，葛根升发清阳，鼓舞脾阳上升而升清止泻、生津止渴，研究表明葛根素可明显抑制醛糖还原酶的活性，促进糖代谢，改善微循环并发症[20]。天花粉清热下行，疏导浊气以消肿排脓，二药合用，升提而不壅滞，疏理而不虚陷，共奏升清降浊之功。

4 验案举隅

患者， 男， 57岁， 2017年9月12日初诊。 主诉： 胃脘部胀满不适半年。 患者糖尿病病史十余年，长期服用西药降糖药，血糖控制可，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖9.0 mmol/L。半年前出现胃脘痞闷胀满不舒，伴轻微烧灼疼痛。于外院行胃镜等相关检查，诊断为糖尿病胃轻瘫，予改善胃肠动力、抑酸护胃等治疗后有轻度缓解，但症状反复，每于工作紧张时加重，故前来就诊。刻下症见：胃脘部胀满，伴口苦口干，头昏，时有头痛，大便两日一行，便质黏腻。舌黯苔黄腻，脉细弦。西医诊断：糖尿病胃轻瘫。中医诊断：消渴病痞满。辨证：脾胃不和，湿热壅滞，气滞血瘀。治法：降胃理脾，清热利湿，理气活血。方药：香苏散合大黄黄连泻心汤加味。处方：香附12 g、苏梗12 g、陈皮9 g、枳壳9 g、香橼6 g、佛手6 g、生白术25 g、茯苓15 g、黄连6g、酒军6 g、赤白芍各30 g、川芎15 g、鬼箭羽15 g、荔枝核15 g、葛根25 g、丹参15 g、天花粉15 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，日二服。

2017年9月29日二诊。服药后胃脘胀满明显缓解，头痛好转，大便日1次。唯睡眠易醒，舌黯红，舌苔黄腻，脉细滑。考虑痰阻热郁，前方加法半夏12 g，生炒酸枣仁各12 g。14剂，煎服法同上。

2017年10月27日三诊。患者服完以上方剂后诸症缓解，自行停药，近期因工作焦虑又出现胃脘胀满，伴吞酸嘈杂，恶心欲吐，两胁胀满，大便可，舌苔稍腻，脉弦。考虑肝气犯胃，前方去大黄、黄连，加柴胡12 g、乌药9 g、浙贝母12 g。14剂，煎服法同上。

2017年11月22日四诊。服药后胃脘胀满明显减轻，效不更方。并嘱其继续坚持服药。守方加减治疗2个月后停药，血糖控制良好，诸症痊愈。

按 患者病胃轻瘫半年，便质黏腻，口苦口干，舌苔黄腻提示郁滞热化；胀甚于痛，提示气盛于血；头晕头痛，而无泄泻，暗示胃实多于脾虚，故以香苏散合大黄黄连泻心汤，参入降糖对药，共奏调和脾胃，理气活血，升清降浊之功。二诊脉由弦变滑，胀满缓解，神志受扰，考虑湿去而痰盛，故加半夏、炒枣仁偏于化痰安神。三诊患者原症悉减，因情志不畅，变生吞酸胁胀，考虑肝气犯胃，加柴胡、乌药、浙贝等理气制酸。通降胃腑、理气健脾贯穿病情始终，权变脾胃或虚或实，郁滞或痰或湿，或寒或热，顾及肝气乘扰，以降胃为本，补气升阳、柔肝缓急为辅，故可复中焦升降之功。