从病证结合到证症结合，探讨突出疗效优势环节的诊疗模式

陈卫衡 赵岩

中医重视宏观和整体，西医强调微观和局部，结合了两者优势的“病证结合”诊疗模式被誉为是中西医结合最佳诊疗模式[1]，它既体现了中医辨证论治的特色，又结合了西医辨病诊疗的优势，实现了中、西医的优势互补，其诊疗模式与研究思想体现了疾病共性规律与患者个性特征的有机结合，为中医药的科学研究提供了可能[2]。

1 病证结合的优势与局限

在病证结合模式下，无论是心血管疾病还是风湿、内分泌等系统的疾病，均取得了极大的成绩[3-5]，但是西医指南却鲜见收录中医的方案，中西医结合的诊疗方案也基本是在中医系统中使用。究其原因，多数文献研究中提到中医药疗效时均描述为缓解症状，改善生活质量，且具有多靶点、多途径的作用，而针对中医药特色、优势定位和治疗特点等问题多数没有一个清晰而明确的答案，或者没有以一种大家所能理解或接受的形式体现出来。中医药防治高血压在改善高血压相关症状、提高患者生活质量、保护高血压靶器官等方面做出了重要贡献[6]。然而，无论是《中国高血压防治指南2018年修订版》[7]还是最新的《中国老年高血压管理指南2019》[8]，两个指南共三百多位制定专家中没有任何一位中医专家参与，其内容也只字未提中医或中药，很值得中医人反思。

中药治疗高血压的系统评价结果[6]显示，干预措施多采用中药联合西药常规治疗，而指标则采用总有效率与各种降压幅度，这种全病程中西联合用药、疗效指标却没有明确针对性的研究方法，显然没有把中医药的定位和疗效特点表达清楚，读者无法重复其治疗方案或方法，也会被认为中药仅为辅助用药，当然也不可能在西医同行中得到认同。

如何将提高中医药治疗效果的思路、方案与结果以一种更加科学严谨的表达形式呈现，而且西医还能够看懂会用，是摆在中医人面前亟待解决的问题。在病证结合的基础上，针对中医药有特色与优势的某一环节，采用“证症结合”的辨证思路，抓住某一治疗手段或方法是针对主症还是次症、何时可以单用、何时需要联用、疗效的表达形式应该采用哪些结局指标等关键问题，把干预的具体方案和疗效特点通过循证医学研究的方法突出地表达和呈现，才能使中医治疗的效果具有可行性和重复性，才能为大家所接受，为大家所使用。

2 证症结合诊疗思路的提出

2.1 “证症结合”的思路

“证”是病因、病性、病位、病机及病势等所有病理现象的高度概括，是主要矛盾，“症”是病人能主观感觉到的症状，是解决矛盾的主要抓手。一组有内在联系的症状和体征组成了一个证，因此症是点，证是面，疾病过程的变化完整地体现于证与症之间。

患者就诊往往为了缓解自身痛苦症状而来，但由于慢性复杂性疾病的难愈等发病特点，证、症之间并不都存在必然对应的联系，动态离合才是病情变化的常态与规律。因此，需在“辨证”后再“辨症”，体现“证症结合”的诊疗思路，才能从疾病的关键环节入手，突出中医药在某一疾病中的优势定位及疗效特点，并通过适当的结局指标加以阐明。

2.2 证症结合的渊源

《黄帝内经》中“司外揣内” “见微知著”的理论最早体现了“辨症”的理念与思路[9]，张仲景的《伤寒论》更是为辨证与辨症相结合的临证思维做出了示范，其所确立的“辨证论治”治疗原则，多数都是针对症状的“辨症论治”[10]，如《伤寒论》第101条“但见一证便是，不必悉具”中“证”实指症状，强调了辨症的重要性；第14条“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，即是从太阳病此刻的关键环节入手，治疗“项背强几几，反汗出恶风”的主症而获效。此可理解为最早的“证症结合”临床诊疗模式。

2.3 证症结合的意义

中国特色卫生健康发展模式离不开中医药，中医药“在治未病中的主导作用、在重大疾病治疗中的协同作用、在疾病康复中的核心作用”已在《中医药发展战略规划纲要(2016～2030年)》中提出。长期以来，我们也强调中医药在疾病的治疗中可以全疗程、全方位发挥作用，中医西医各有所长，各有侧重，优势互补，协同取效，中西结合是最佳模式。

然而，定位不清、疗效特点没有体现度却一直困扰着广大中医药工作者，也是经常被诟病和抨击的重要原因。证症结合的意义在于遣方用药时针对的症状和体征是明确的，是针对主症还是次症，抑或针对副作用，或是提高具体哪些指标的生活质量，均可在证症结合的框架下一目了然，其目的在于明确环节、清楚定位、揭示特点。同为气滞血瘀证的膝骨关节炎，急性发作期以疼痛为主症，治疗当以活血止痛，而缓解期以功能受限为主症，则应重在活血通络。这种将复杂的中医证型通过直观的典型症状表现出来，让没有系统掌握中医基础知识的西医大夫和患者能够理解和使用中医药，使辨证论治的过程更加简化，对于指导疾病治疗，尽快实现中西临床接轨将具有重要的意义。

3 证症结合的临床实践

3.1 证症结合诊疗思路下的临床分期

多数中医诊疗指南或共识，基本的表达形式就是一个病下分若干证型，然后各证型根据证候给出治法治则和代表方，其表达形式与教科书并没有区别。这种以病为纲、以证为目的，病证结合模型有利于目前中医药的科学研究，但是由于疾病的复杂、多变以及兼证、副作用等问题，临床诊疗缺乏实际可操作性[11]。同为中医优势病种的高血压和糖尿病，同是国家中医药管理局中医药标准化专题项目，同样发布近十年，且发表在同一本杂志上，《高血压中医诊疗指南》被引仅六十多次[12]，《糖尿病中医防治指南》被引达二百多次[13]。究其原因，前者的治疗环节仅按教科书形式列了辨证论治七个中医证型的治则治法代表方，实难指导临床实践；而后者则将其分为糖尿病期、并发症期及兼夹证三个阶段，通过临床分期，抓核心病机及症状体征，具有很强实践性与可操作性，对提高临床疗效具有重要意义。

3.2 证症结合指导下的临床实践

中医药在改善肿瘤患者症状、提高肿瘤患者生活质量等方面的优势较为明显，因此在明确诊断和现代医学规范治疗后，重视疾病、症状与患者证候的有机结合，不但能够改善患者症状、证候，也可以有效的控制肿瘤的复发与转移[14]。

膝骨关节炎是常见的骨关节疾病，也是中医药治疗的优势病种[15]，但同样存在证型证候繁多、临床定位不清、干预时机不确定、疗效特点不突出、综合医院不会用、治疗方法不被接受等瓶颈。基于从病证结合到证症结合、突出中医疗效优势环节诊疗模式的指导思想，《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》提出根据证型与主症的“证症结合”临床分期方法[16]，按主症次症的思路分为发作期与缓解期，前者主症为关节重度疼痛伴功能受限，后者主症则为下肢酸软伴轻度疼痛。此间虽然证型繁多，但归纳分析诸证发现，发作期的核心病机可概括为正气不足、外邪(寒、热、瘀、湿)乘虚入内、痹阻气血脉络的标实证；而缓解期的核心病机则概括为肝肾不足、致经脉筋骨失养的本虚证，并根据核心病机推荐了“急则治其标，缓则治其本”的“证症结合”辨证原则进行遣方用药，强调发作期以改善症状为目的，缓解期以延缓病情发展为目的。

共识发布五年来，引用率二百多次，位列骨伤科疾病共识或指南首位，在所有中医类的指南或共识中排名第七，且约四分之一由西医单位和西医杂志引用。已有若干作者采用共识所提出的发作期和缓解期进行临床研究和总结，李平等[17]采用真武汤联合手法治疗膝骨关节炎发作期寒湿痹阻证，在采用国际通用的WOMAC评分法同时，重点评价了疼痛的缓解程度，使中医药对主症的作用有了较突出的体现；王海[18]采用中药熏洗与针刺治疗膝骨性关节炎急性发作，同样将主症关节疼痛作为主要疗效指标；徐丽[19]采用艾灸联合基础疗法治疗缓解期膝骨关节炎，则强调关节僵硬与功能评分的改善程度。证症结合的诊疗模式正在有效地指导临床实践。

4 展望

随着时代的进步以及现代医学的发展，中医药面临的机遇与挑战并存，复杂的病因病机、辨证论治体系仍难以与现代医学进行有效交流。病证结合体现了中西并重的基本原则，在此原则上的证症结合是在中西结合优势病种中突出疗效优势环节的一种可具操作性与实施性的双优诊疗模式。通过明确的临床定位与合理的疗效呈现，让中医药在突出中医特色的同时能为更多的医务工作者所接受和运用。