陈光应用“三因司天方”验案分析

王春霞 ，陈光

(1.北京市密云区石城镇社区卫生服务中心，北京 101500；2.北京市密云区中医院，北京 101500)

0 引言

“三因司天方”出自陈无择《三因极一病证方论》，陈氏以五运六气理论为理论基础，根据天干配五运，地支配六气，共创十一首方剂。用药思路源于内经五脏补泻法，陈光师从顾植山教授，而顾植山教授为龙砂医学代表性人物，其深入阐发五运六气理论及发掘推广了“三因司天方”，而运气学说源于《素问·天元纪大论》，研究运气与人的关系，王旭高为方便记诵，编成方歌，为《运气证治歌诀》，并提示后人不可拘泥，“若谓其年必生某病，必主某方，真是痴人说梦。”[1]因此掌握运气学说及阴阳开阖枢的动态变化，才能更好的掌握疾病的本质，明白古人立法，遣方用药的规律，三因司天乃司天，司人，司病证。司天指发病当年的运气特点；司人指出生年份，先天禀赋；但重点是司病证，即病机表现出来的特点，即“不以数推，以象之谓”[2]也。下面列举几则验案分析。

1 病例报告

患者姜某，女，46岁，2018年7月12日初诊。患者胃脘胀满1周，加重3天。餐前胃脘胀满，食后好转，咽部堵闷感，肩臂痛，手足心热，饮水可，纳可，眠可，二便调。舌暗红苔薄略腻，脉沉细。胃镜：2017年8月：浅表性胃炎。诊断：胃痞病；辩证：脾胃虚寒；处方：防风10g，茯苓10g，牛膝15g，诃子10g，炙甘草 10g，生姜 10g，大枣 10g，枸杞 10g，党参 10g，白芷6g，苏梗12g，法半夏10g，厚朴10g。7付颗粒剂，冲服，日2次。二诊：2018年7月19日。咽中异物感，胃脘胀满减轻，腹胀减轻，咽部仍有黏痰不易咯出，纳可，二便调，舌红苔薄，脉沉细。上方加海浮石10g，木蝴蝶10g，荔枝核10g。7付颗粒，冲服，日2次。

按：此案以胃脘胀满为主诉，但并没有按照常规思路选用疏肝理气，健脾和胃之法来治疗，而是根据患者临床表现及2018年运气选用司天方中的静顺汤。2018年为戊戌年，太阳寒水司天，静顺汤为辰戌之岁的主方，“辰戌之岁，太阳司天，太阴在泉，气化运行先天，头痛，呕吐，气郁，中满……宜静顺汤”[3]患者来就诊时是三之气，为太阳寒水加临少阳相火，患者胃脘胀满以餐前为主，食后得胃中阳气升发而好转，故诊断属寒，且咽堵，肩臂痛均属寒郁之象，诊脉沉细，“沉潜水蓄阴经病”，因此果断采用静顺汤，静顺汤药物组成有：茯苓、木瓜，炮附子，牛膝，防风，诃子，炙甘草，炮干姜。依“三因司天方”原方中三之气加减法：去附子，木瓜，干姜加人参，枸杞，地榆，白芷，生姜。方中防风通行十二经，《长沙药解》谓其辛燥发扬，最泻湿土而达木郁，具有松土疏木的特征；茯苓，牛膝饮水下行，去掉辛热的附子，干姜；酸敛之木瓜，加白芷，地榆，生姜以散阳明经寒，从而消胀除满。患者又存在咽中异物感，合用《金匮要略》半夏厚朴汤，主治咽中如有炙脔，半夏，茯苓，生姜以和胃化痰，苏梗以理气行滞。因此二诊患者胀满减轻，咽中异物感亦减轻，但仍有黏痰，加海浮石加强化痰之功效，木蝴蝶轻清以利咽。

2 患者曹某，女，52岁，2018年10月23日初诊：患者自诉后背连及左侧胁背疼痛十余年，加重2月，纳可，二便调，眠可，饮水可，舌红苔少津，脉沉细尺沉。诊断：痹病，寒湿阻络。处方：防风10g，茯苓12g，附子9g(先煎)，党参10g，怀牛膝10g，木瓜20g，诃子10g，炙甘草10g，干姜6g，麦冬20g，羌独活各10g，桑枝10g。7付颗粒剂，冲服，日2次。

二诊：2018年10月30日。服前方症状明显改善，精神可，纳可，眠可，舌淡苔白，脉沉细尺弱。上方加元胡10g。7付颗粒剂，冲服，日2次。

按：2018年为戊戌年，火运太过，太阳寒水司天，气化运行先天，民病身热，头痛……肌肉痿，足痿。司人，患者生于1966年，为水运太过，运偏寒湿。司病证，患者以后背及左胁疼就诊，《黄帝内经·举痛论》“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”[2]后背为足太阳膀胱经所过，患者背痛考虑是寒邪入太阳经，导致经气不利，血脉不通，脉沉迟说明阳气不足，无力鼓动脉道。根据司天、司人、司病证同时结合舌脉，该患者中医诊断为痹病，病因为寒湿阻滞，因此综合以上所述选用“三因司天方”静顺汤，用药以防风通行十二经，和附子以逐表里之寒湿，木瓜酸入脾经血分，合姜以煦太阳之阳，茯苓，牛膝导附子达下焦；甘草，防风引炮姜温脾土，诃子之酸涩醒胃助脾之运，共同驱表里之寒邪。患者舌红少津考虑有胃阴亏损之象，因此加麦冬以补阴液防止干姜、附子辛温耗液之弊。加桑枝以通行肩背之气，羌活、独活入太阳经脉以祛风湿止痛。患者二诊症状明显改善，依原方加元胡10g活血以止痛。

3 肖某，男，72岁。就诊时间：2019年2月12日初诊：患者阵发头晕，发作1分钟，无视物旋转，颈后部觉有气上冲，纳可，二便调，眠可，舌淡苔白腻，脉沉细。既往冠心病病史。诊断：眩晕，肝旺克土。处方：法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，陈皮10g，炙甘草10g，诃子10g，枳实10g，青皮6g，桂枝10g，干姜6g，天麻10g，白术10g，茵陈10g，白芍10g。7付颗粒剂，冲服，日2次。二诊：2019年2月19日。自诉诸症缓解。继服上方7付颗粒，冲服，日2次。

按：本案选用“敷和汤”，为己亥年厥阴风木司天之主方。己亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，病者中热，而反右胁下寒，耳鸣泪出，掉眩。“木曰敷和”若肝木太旺克脾土，表现为肝的升发太过会出现头晕，耳鸣，中热。“敷和汤”方由二陈汤合枳实，诃子，五味子，生枣仁组成。用方体现“阴平阳秘”，处于阳态时贵在防升发太过。厥阴风木司天要防止春升太过，贵在一个“秘”字，处于阴态的要防止降太过，贵在一个“平”字，要求是动态的“稳”，故敷和汤用药以诃子，五味子酸收养阴，枳实泻肝太过，生枣仁泻胆火，肝旺克脾土，湿气盛故以二陈汤以燥湿。该患者主要症状是头晕，同时伴有气上冲之感，为肝阳太过之表现，所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，又舌苔白腻为脾虚痰湿中阻，因此选用敷和汤合半夏天麻白术汤以平肝旺，茵陈以去湿化浊，同时兼能疏肝气。

4 唐某，女，42岁，出生年月：1977年12月26日。初诊日期：2020年5月7日，患者舌体疼痛月余，舌疼痛涩木不适，纳少，无食欲，胃脘不适，口干不喜饮，大便日2次，便后气短，外伤2年，全身多处骨折。舌暗红苔白腻，齿痕，脉弦细。诊断：胃痞病 阴虚火旺。处方：白薇6g,蜜桑白皮10g,旋覆花10g,当归10g,川芎10g,白芍10g,生地15g,乌梅10g,桑叶10g,地骨皮12g,生甘草6g。5付颗粒，冲服，日2次。二诊：自诉服药第一剂即感舌疼好转，大便好转，日一次，时有泛酸嗳气，疲乏无力，舌暗苔白，左脉弦细，右脉沉。处方：上方加生赭石10g,升麻6g。7付颗粒，冲服，日2次。三诊：舌已不疼，胃脘时有疼痛，打嗝，胀满，烧心，活动后疲乏无力，舌淡瘀点，脉沉细，左脉弦。处方以柴胡桂枝干姜汤加减治疗。

按：本案以正阳汤为基础方。患者为丁巳年出生，为厥阴风木司天，少阳相火在泉，风木相煽易出现火的表现，又值今年为庚子年，金运太过，少阴君火司天。2020年门诊患者以舌痛，烧灼不适，麻辣感者较多，同时伴有脾胃病症状。“舌为心之苗窍”，因此选用正阳汤以养阴泻热，陈无择“三因司天方”正阳汤组成：白薇，玄参，川芎，炙桑白皮，当归，芍药，旋覆花，炙甘草，生姜。廖问注解此方为辛温以和其寒，酸苦以泄其热。认为热病生于上，清病生于下，水火寒热需平调。因此处方中没有用苦寒降火之品，方中当归，川芎以补少阴之阴；元参味苦咸，色走肾而味及心，《本经》称其味苦微寒，主腹中寒热积聚，补肾气[4]，芍药酸以收之；桑皮、旋覆重以降逆，白薇以清虚热。本案患者舌体疼痛，但脉象弦细为阴血不足之象，此舌体疼痛当属虚火，因此选用正阳汤基础上加生地、乌梅以补肝肾阴精，加桑叶、地骨皮以清虚火。二诊患者舌体疼痛明显好转，但有嗳气泛酸、乏力等症状，因此原方基础上加赭石降逆，升麻升阳兼能解毒，升降相用。三诊患者舌体基本不疼，胃部不适症状明显，改方调理肝脾气机。

笔者跟随陈师三年，见证了司天方应用效如桴鼓的病案，教导我们重视运气学习，金元四大家之一张从正说过：“不通五运六气，检尽方书何济。”[5]《素问·六节脏象论》曰：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气体现了古人“天人相应”的思想，同时学好五运六气能更好的理解伤寒六经辨证的实质，以及对对中医各家流派思想的深刻认识，当然应用司天方时，要探求疾病的本质，不可固化，教条。正如《内经》中说“天地阴阳者，不以数推以象谓也”。