下肢金属异物性动静脉瘘1例及文献复习

黄秋鸿，刘 云，奉慕金，李波香，梁伟凤，杨思思，杨 梅

(1.广西医科大学第一附属医院脊柱骨病外科； 2.广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科，南宁 533000)

动静脉瘘(AVF)是指动脉和静脉之间存在异常的通道，可分为先天性AVF或者后天性AVF。外伤性AVF属于后天性AVF的一种，枪伤、刀伤、飞弹(如钢铁、玻璃等)是造成外伤性AVF最常见的原因[1]。下肢外伤性AVF是临床血管损伤较少见的继发性病变之一，极易漏诊。本文回顾性分析广西医科大学第一附属医院1例下肢外伤性AVF患者及国内外文献报道下肢外伤性AVF患者的临床资料，旨在提高对下肢外伤性AVF的认识。

1 资料与方法

1.1 本院1例患者资料

患者，男，58岁，2015年10月6日因“左小腿疼痛2月余”入院。曾就诊于当地医院诊断为“左小腿金属异物残留”。既往史：1年前工作时有左小腿外伤史。入院查体：左小腿中下段一长约0.5 cm的陈旧性瘢痕，局部皮肤表面无红肿、静脉怒张，局部有压痛，可触及皮下有一大小为0.5 cm×0.4 cm异物，质硬，可推动，左足背动脉搏动好。影像学检查，X线示：左侧小腿中下段内后方软组织内可见结节状高密度影。完善术前准备后行左小腿金属异物取出术。术前再次查体，触摸左小腿感觉到肌肉持续微微震颤，可听到吹风样的血流杂音。立即行双下肢CT平扫+血管造影：左侧小腿中下段内后方软组织内可见结节状高密度影；动脉期左侧髂总静脉自骶骨水平起开始显影，止于左侧大隐静脉下段，静脉期左小腿中下段静脉血管网形成(封四图1A)。考虑为：1)左侧小腿中下段异物残留；2)左小腿AVF。明确诊断后于2015年10月12日局部麻醉下行左下肢AVF栓塞术，术中造影瘘口可见金属异物残留(封四图1B)。2015年10月16日全身麻醉下行左小腿异物取出术，腓肠肌肌间可见一大小约1.2 cm×0.5 cm金属异物(封四图1C—D)。术后2个月及48个月门诊及电话随访，患者切口愈合良好，下肢疼痛完全消失。

1.2 文献检索

检索PubMed英文数据库和中国知网、万方中文数据库，获取外伤性AVF相关文献，时限为2000年1月至2019年10月，并对所涉参考文献进行检索。以PubMed为例，检索策略如下：

#1:("limbs"or"lower limbs"or"extremities vascular trauma"or"lower limbs vascular trauma"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"lower limbs traumatic arteriovenous fistula"or"extremities arteriovenous fistula");# 2:("trauma"or"trauma"or"vascular injury"or"perforation"or"tear"or"fistula"or"arteriovenous fistula"or"false aneurysm");# 3:("limbs"or"lower"or"double lower limbs");# 4:## 1 2 and 3#

1.3 资料提取

由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对，有分歧协商解决。资料包括：第一作者、发表时间，患者性别、年龄、造成原因、外伤时间、临床表现、诊断、部位、治疗及结局。

1.4 资料分析

共纳入文献23篇，其中20篇英文文献，3篇中文文献，包括28名患者，其中男24例，女4例，年龄43.3(10～76)岁。回顾性分析包括患者性别、年龄、外伤部位、外伤原因、外伤时间、临床表现、诊断、诊疗经过和预后。临床表现：22例患者在1 d～34年后出现疼痛、下肢肿胀、静脉曲张、溃疡、瘘口部位震颤杂音和心动过速等症状。临床诊断：仅下肢外伤性AVF 15例,下肢外伤性AVF伴假性动脉瘤10例，下肢外伤性AVF伴血栓形成2例，下肢外伤性AVF伴动脉瘤、深动脉破裂及出血1例。治疗和结局：外伤手术9例，治疗后有1例患者活动依旧受限；覆膜支架植入治疗17例，其中有1例患者放置支架失败，有1例患者症状缓解，但仍有房颤，其余均在术后和随访期内取得缓解，无明显并发症报道。见表1。

表1 下肢外伤性AVF基本特征汇总

表1(续)

2 讨论

2.1 下肢外伤性AVF发生的概率

1757年亨特首次报道外伤性AVF。ROBBS等[24]分析由于当时猎枪枪伤，高速发展的军事产业，以及边境战争导致大量军火流入当地民众手中，其所在中心1982—1992年治疗202例外伤性AVF患者中，下肢外伤性AVF发生率为20%。然而，现在下肢外伤性AVF在外伤性AVF中占比较高，其中一半外伤性AVF发生在下肢[22]。

2.2 下肢外伤性AVF病因分析

AVF可以发生在身体的任何部位，但是以四肢较为常见。下肢外伤性AVF多与车祸、刀刺伤、枪击伤及医源性损伤等有关。下肢AVF多数表现为下肢疼痛、肿胀、溃疡等，心血管系统症状包括脉搏加速、心脏扩大、心力衰竭等，体格检查可发现瘘口区震颤与杂音[25]。下肢AVF导致一系列并发症发生的最重要因素是局部血流分布发生改变。当动脉血通过瘘口直接流入静脉内，静脉系统因长期接受大量的动脉血流，导致远段血流回流不畅，引起肢体肿胀、静脉曲张、血栓形成、局部皮肤色素沉着甚至溃疡。此外，瘘口较大且持续时间较长时，大量血液经瘘口迅速地流入静脉，静脉压增高明显，使心脏的回流血量增加，引起心脏进行性扩大而出现胸闷、心悸等心力衰竭症状[26-27]。本例患者以下肢疼痛，触摸瘘口部位震颤与杂音为临床表现。

2.3 下肢外伤性AVF延迟诊断原因分析

下肢AVF的诊断多为延迟诊断，从创伤到确诊短则数日，长则30余年。有数据[28]显示大多数外伤性AVF以延迟损伤方式出现，93.7%外伤性AVF患者6个月内被诊断出来。总结既往文献[14]，最长1例患者外伤34年后才被诊断出来。YOUSUF等[29]分析，一是第三世界的国家重视开放性血管损伤的治疗，对于穿透伤或者枪伤导致第一次出现不明显损伤或从未出现血管病变的患者，下肢疼痛、肿胀、震颤等临床表现通常被忽略；二是下肢AVF影像学检查包括超声(尤其是彩色多普勒超声)、CTA、MRA和DSA，尤其DSA是下肢VAF诊断的“金标准”，可确定瘘口的部位、大小、动脉与静脉解剖关系、继发改变(如血栓形成)以及是否伴发有其它类型血管病变(如假性动脉瘤形成、动脉夹层)等，为制定手术方案和评估手术风险提供更多信息。然而某些地区偏远，诊疗设施较差，技术水平有限，诊断存在一定的困难。ROTH等[12]认为，医生注意力集中在原发性损伤的治疗，所以导致延迟诊断。

2.4 下肢外伤性AVF的治疗

以往治疗下肢外伤性AVF的方法是开放性手术，自20世纪70年代开始，临床上逐步应用介入栓塞术治疗AVF。与开放性手术相比，其优点在于既可以对无法手术切除的症状性患者姑息治疗，又可以减少术中出血和促进完全切除病变。WAIGAND等[30]报道介入治疗AVF 1年内血管通畅率为88%～100%。目前介入治疗主要使用封堵伞、覆膜支架封堵瘘口，或弹簧圈栓塞及胶栓塞瘘口等，在栓塞瘘口时可根据瘘口的大小及血流的速度决定采取弹簧圈栓塞、弹簧圈辅助Onyx胶栓塞、球囊辅助+弹簧圈+Onyx胶栓塞等措施[31]。王晓东等[32]报道，在108例创伤性AVF患者中，34例患者接受手术治疗，61例患者采用栓塞治疗，该61例中有47例使用弹簧圈栓塞治疗，其中弹簧圈效果理想、并发症少。孙蓬等[19]报道了3例瘘管直径均小于2 mm，为分支动脉与浅静脉之间的下肢AVF的患者，适合应用弹簧圈栓塞。本例患者通过双下肢CT平扫+血管造影，造影可见胫后动脉中上段血流缓慢，上段侧枝循环开放明显，远端未见胫后动脉显影。通过DSA可以全面评估AVF的供血动脉、瘘口及静脉引流情况，血管内介入治疗可以针对性的栓塞供血动脉，创伤相对较小。因此决定单纯采用弹簧圈进行栓塞治疗，在尽可能近瘘口处栓塞供血动脉，可避免侧枝动脉栓塞而减少并发症的发生，同时保留了引流静脉的完整性，手术效果和临床预后佳。

总之，如果下肢创伤后持续肿胀、疼痛，应考虑AVF的可能性，血管造影仍是AVF诊断的“金标准”。下肢外伤性AVF需根据瘘口的位置、大小和数量，以及与邻近静脉的关系，选择适合的方式进行处理。