距舟关节复位融合联合后足力线纠正治疗Müller-Weiss病的疗效分析

陶友伦 郝云甲 张述才 范家强 常步青 张在轶 王爱国

（徐州市中心医院徐州医科大学徐州临床学院足踝外科，江苏徐州 221009）

Müller-Weiss 病在临床中并不少见，目前尚无确切定义。该病的特征是：足舟骨外侧压缩变扁，后足内翻，足弓可以正常、高弓或扁平，发展到后期可出现足弓塌陷及中后足多发的骨关节炎的改变。其典型的临床表现为慢性中足背侧肿痛，后期可引起同侧踝关节及膝关节疼痛[1]。流行病学研究表明，该病常见于40～60 岁女性，目前大多认为其与生活环境、营养状况、生活压力、跖内收或后足内翻及儿童期过度的体育训练有关[1,2]。大部分患者对保守治疗有较好的疗效。对于经保守治疗失败的患者可行手术治疗，但目前尚无统一手术治疗方案[3,4]。徐州市中心医院足踝外科针对患者的临床症状、体征，结合病理机制，采取距舟关节复位融合联合后足力线纠正治疗Maceira 分期[2]Ⅲ-Ⅴ期Müller-Weiss病患者，疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18 岁；②行走或负重时中足背侧疼痛；③保守治疗6 个月以上，效果欠佳；④正、侧位X 线检查显示距舟关节间隙变窄或消失，有关节炎表现；⑤外观或后足力线位（Saltzman 位）X 线检查显示后足有内翻；⑥足舟骨外侧变扁或碎裂。

排除标准：①年龄＜18岁；②既往有中足外伤或骨折病史；③类风湿性关节炎；④中后足Charcot关节病；⑤神经肌肉功能障碍；⑥青少年期有Kohler病病史；⑦中足结核或其他致病菌感染。

1.2 研究对象

回顾性分析2014 年5 月至2017 年8 月徐州市中心医院足踝外科收治的Maceira分期Ⅲ-Ⅴ期Müller-Weiss 病患者11 例，共12 足。其中男3 例，女8例，年龄47～69岁，平均年龄（57.8±6.3）岁。所有患者均结合临床症状、体征、血液学和影像学检查予以明确诊断。依照Maceira 分期[2]，Ⅲ期3 足，Ⅳ期5 足，Ⅴ期4 足。术前疼痛视觉模拟评分（visual analog score,VAS）6～9 分，平均（7.4±1.0）分；术前美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot &Ankle Society,AOFAS）踝-后足功能评分20～40 分，平均（30.4±5.6）分。

1.3 手术方法

患者取仰卧位，患侧臀部下方稍垫高。全身麻醉后，常规消毒铺巾，对侧髂前上棘区域同时消毒铺巾，患侧大腿近端上充气止血带。于长伸肌腱外侧行纵行切口，长约6 cm，切开皮肤，皮下分离足背动脉和腓深神经并将其拉向外侧，长伸肌腱拉向内侧。切开距舟关节囊及背侧韧带，显露距舟关节及周围骨赘，清理距舟关节背侧增生的骨赘与硬化骨；尤其注意清理距舟关节外侧四边区（距骨、舟骨、骰骨、跟骨交界处，见图1）碎骨片及游离体，保护好分歧韧带，恢复距骨、舟骨、跟骨和骰骨之间的对应关系；克氏针撑开器撑开距舟关节，显露距舟关节面，用摆锯将距骨头关节面及部分硬化骨切除，并将舟骨近端关节面及部分硬化骨切除，从而距骨与舟骨间形成比较规则的骨槽，用钻分别在距骨头和舟骨截骨面上钻孔；在舟骨上横行穿一克氏针，将舟骨外旋并观察第1 跖列的轴线，同时将距骨头背伸、内移、内旋，足舟骨外旋，适当撑开，予克氏针临时固定，足正、侧位透视，确保距骨第1 跖骨轴线在正、侧位上恢复良好，并且要确保足弓、跟骨高度及跟骰关节间隙恢复。用摆锯修理骨槽，尽量修整规则，根据缺损骨槽大小取自体对侧髂骨块，根据骨槽大小及形态修整好后置入距舟关节（图2），维持此位置，在距舟关节内外侧分别置入2 枚空心无头加压螺钉固定；固定好后，术中模拟足负重状态下，通过肉眼观察和触摸骨性结构评估后足力线情况，观察足跟部轴线与小腿轴线，如果后足力线仍有内翻，则行跟骨外移截骨，在腓骨肌腱下方1 cm，平行于肌腱走行方向作一3 cm切口，切开皮肤、皮下、骨膜，显露跟骨，用摆锯平行于腓骨肌腱，截骨线垂直于下肢轴线进行截骨（图3），注意内侧壁不完全截断，用骨刀将跟骨彻底截断，然后用骨膜剥离子将内侧松解剥离后，根据内翻严重程度，外移一般5～10 mm，予2枚克氏针临时固定，术中进行跟骨侧轴位X 线检查，确保跟骨外移及内固定可靠，再次评估后足力线直至正常，予2 枚6.5 mm 无头加压螺钉固定。后足力线的调整主要来自两方面：一是通过距舟关节复位融合纠正距下关节旋后，从而在一定程度上纠正后足内翻；另一方面如果距舟关节复位融合后，后足仍有明显内翻，则加做跟骨外移截骨来纠正后足内翻畸形。

1.4 术后处理及随访

术后抬高患肢，予消肿止痛等对症处理，术后72 h 内予抗生素预防感染，隔天换药。术后2～4 周内鼓励患者进行非负重状态下足趾及足踝部诸关节的主动与被动训练，术后14 d 拆线；术后4～6 周部分负重行走；术后6 周、12 周、6 个月、12 个月、18个月、24个月分别门诊复查进行X线检查，在确认达到临床愈合标准后方可完全负重行走。末次随访时进行足负重正、侧位及后足力线位X 线检查，并记录疼痛VAS评分及AOFAS评分。

1.5 统计学分析

采用SPSS17.0 统计学软件进行统计学分析。疼痛VAS评分、AOFAS评分经统计学分析符合正态分布，以的形式表示。采用配对t检验比较患者术前与末次随访时疼痛VAS 评分、AOFAS 评分。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组11 例患者12 足均行距舟关节撑开复位植骨融合和外侧四边区清理，其中距舟关节外侧植骨采用自体髂骨块结构性植骨，固定方式均采用全螺纹无头加压螺钉固定，其中6 例7 足在距舟关节复位植骨融合固定后，后足力线基本正常；余5 例患者5 足后足内翻角度较大，距舟关节复位后仍内翻较为明显，加做跟骨外移截骨。

11 例患者均获得随访，随访19～40 个月，平均随访（25.6±7.1）个月。所有患者融合部位在术后3～6 个月均达到临床愈合标准，无螺钉断裂，无一例发生不愈合。12 足切口均甲级愈合。2 例患者术后取髂骨切口处红肿、渗液较多，酒精湿敷，换药后愈合。所有患者末次随访时疼痛VAS评分较术前降低，AOFAS评分较术前升高，且差异均有统计学意义（表1）。所有患者术后后足力线恢复良好，无明显内翻畸形。11例患者一般临床资料及术后恢复情况见表2。典型病例见图4和图5。

3 讨论

3.1 Müller-Weiss病的基本病理机制

Müller-Weiss 病的具体病因及病理机制目前仍不是很清楚，存在诸多争议，有学者认为是发育异常，舟骨骨化延迟、第1 跖骨短小[2-5]；也有学者认为是原发性舟骨外侧坏死、应力分布不均、系统代谢性或自身免疫性疾病[2,6]。距下关节复合体在Müller-Weiss 病病理机制中起到重要作用，以距下关节复合体为界，可将足分为胫腓距单元和跟舟足板单元，下肢的外旋（距骨的外旋）通过距下关节转换后，会导致足部的内翻；下肢的内旋（距骨的内旋）通过距下关节转换后，会导致足部的外翻[7]。由于先天发育异常（第1 跖骨短小）、骨化延迟或过早的高强度的体育运动等，导致足舟骨外侧压缩变扁，从而距舟关节外侧剪切力增加，距骨头有外移外旋运动，距骨的外旋通过距下关节的作用后会引起跟骨的旋后运动，即后足出现内翻畸形[1,2]；由于距下关节的前关节面较中关节面高，因此距骨头外移的同时会发生距骨的背屈增加，从而引起足弓的抬高，所以Maceira Ⅱ期患者会出现轻

图1 距舟关节外侧CT矢状位扫描示意图

图2 距舟关节复位开槽植骨融合示意图

图3 距舟关节复位植骨融合及跟骨外移截骨示意图

表1 患者术前与末次随访时疼痛VAS评分、AOFAS评分比较（，分）

表1 患者术前与末次随访时疼痛VAS评分、AOFAS评分比较（，分）

表2 11例Müller-Weiss病患者一般临床资料及术后恢复情况

图4 患者，女，58岁，Müller-Weiss病Maceira Ⅳ期，应用全螺纹无头加压螺钉复位融合距舟关节，取髂骨块结构性植骨，跟骨外移截骨

A～C.术前足正、侧位及后足力线位X线片显示足舟骨外侧变扁，距舟关节炎，后足内翻畸形；D～F.术后12个月足正、侧位及后足力线位X线片示距舟关节融合良好，后足力线恢复正常度的高足弓；随着舟骨外侧的变扁、破碎，中足逐渐出现“力臂杠杆”的中断，胫后肌腱作用杠杆中断和作用方向改变导致胫后肌腱逐渐失能，距骨头逐渐跖屈，足弓塌陷，导致平足畸形[2]；而足舟骨在胫后肌腱的作用下发生内旋；而楔骨和骰骨会代偿性的旋后，导致前足外展和骰骨的内侧半脱位。当然，Müller-Weiss 病会导致足踝部每一个关节都出现相应的病理改变，包括跖跗关节、跟骰关节、舟楔关节等。其基本的病理机制是临床医师理解疾病及设计手术方案的理论基础。本课题组通过逆病理机制进行距舟关节复位植骨融合，从而在一定程度上纠正后足的内翻畸形。

3.2 距舟关节的清理及复位植骨融合

图5 患者，女，62岁，Müller-Weiss病Maceira Ⅴ期，应用克氏针撑开器复位距舟关节，全螺纹无头加压螺钉复位融合距舟关节，取髂骨块结构性植骨，跟骨外移截骨

通过关节融合治疗Müller-Weiss 病既往已有较多报道，包括开放或关节镜下三关节融合术[8-10]、距舟楔关节融合术[10-13]、单纯距舟关节融合术[14,15]、外侧柱延长术[16]、距舟关节融合联合跟骨截骨[17]等，大部分作者采用原位融合的方法，没有强调距舟关节或其他累及关节的复位情况。2019年Yuan等[18]强调在距舟关节融合时一定要将距骨去旋转，纠正距骨头的外移、外旋及跖屈，并且提出距舟关节的复位在一定程度上纠正了距下关节和距舟关节的力线，取得了较好的临床疗效。本课题组在了解Müller-Weiss 病病理机制的基础上，认为对距舟关节的复位是非常重要的；距舟关节复位主要是纠正距骨的外移、外旋及跖屈，纠正舟骨的内旋，在足正侧位上恢复距骨-第1跖骨轴线，同时纠正距骨的外旋及外移在一定程度上可以纠正后足的内翻畸形，恢复后足的力线。在行距舟关节清理时，要将关节周围骨赘及硬化骨清除，一定要注意距舟关节外侧部分的清理，尤其是距舟跟骰四边区的清理，要清除骨赘及游离体，保护好分歧韧带，恢复距骨、舟骨、跟骨和骰骨之间的对应关系，本组病例均未进行跟骰及舟楔关节的融合，即使其存在关节炎改变。对于距舟关节的植骨，本组采用的是结构性髂骨块的植入，尤其是距舟关节的外侧部分，结构性植骨主要是恢复力线，恢复足弓，恢复“中足力臂杠杆”的作用，同时减少距舟关节外侧的剪切力，提高距舟关节的融合率。

3.3 后足力线的纠正

据文献报道，大部分Müller-Weiss 病患者的临床症状与Maceira 分期之间并没有严格的对应关系，而且大部分患者对保守治疗有较好的临床效果，尤其是通过支具或鞋垫来纠正足部力线的方法[1,2]。Li等[19]最先报道了13例14足Müller-Weiss 患者行单纯跟骨外侧楔形闭合截骨（Dwyer 截骨）伴外移，而不管其影像学分期，该组患者取得了比较好的临床效果。Manteagudo等[1]研究发现，即使一些对支具或鞋垫没有反应的患者，行跟骨外移截骨同样能收到较好的效果，18例患者，17例有效，而且大多为晚期患者，平均随访4.5 年，通过随访发现，截骨后不但临床症状逐渐改善，而且影像学检查也发现关节炎出现逆转，距舟关节部分复位，关节间隙出现，目前该方法已成为手术治疗Müller-Weiss 病的首选方案。本组通过距舟关节的清理复位，使距骨内移内旋，从而使跟骨旋前，纠正后足的内翻畸形；一般术中融合好距舟关节后，评估后足的力线，如果发现后足仍有明显内翻，则行跟骨外移截骨，恢复后足的力线。跟骨Dwyer 截骨及外移截骨都可将跟腱止点外移，改变小腿三头肌作用方向，增加外翻力量[20]，使跟骨在距下关节内做旋前运动，从而被动的促使距骨内旋，间接复位距舟关节，这也许是单纯跟骨外移截骨治疗Müller-Weiss病的理论基础，本组通过距舟关节复位融合联合跟骨截骨，既纠正了后足的力线，又减少了距舟关节外侧的剪切力，增加了距舟关节的稳定性，提高了距舟关节的融合率。

综上所述，通过距舟关节复位植骨融合联合后足力线纠正治疗Müller-Weiss病，既处理了中足的关节炎改变，恢复中足力线及对位关节，又有效地纠正了后足的内翻畸形，改善了患者临床症状及体征，可取得较为满意的临床疗效，值得进一步研究及推广。