①5E预防策略在综合医院住院患者跌倒风险管理体系中的应用

史 黎，张晶晶，姜 丽，史凌云，陈凤辉

（新疆医科大学第一附属医院1骨肿瘤外科，2康复医学科，3护理部，乌鲁木齐830054；4新疆医科大学护理学院，乌鲁木齐830017）

跌倒指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上[1]，是住院患者常见护理不良事件。国际JCI认证以及国内的三甲评审标准将“防范和减少患者跌倒事件”作为医院患者安全管理目标之一[2]，许多国家已经把住院患者跌倒作为医院质控的显性指标。本研究在患者安全管理方面创新了管理理念，建立5E预防策略即通过教育预防（Education）、环境改善（Environmental modification）、评估（Evaluation）、事件追踪（Event trace）、强制执行（Enforcement）5项措施实施后，对住院患者预防跌倒管理流程进行再造，将再造流程应用于住院患者跌倒防范管理中，患者在住院期间运用跌倒评估工具识别跌倒危险因素，评价其危险程度并制定综合干预措施，观察实施干预措施后住院患者跌倒发生率、不同程度跌倒伤害发生率，同时加强医生、技师、行政及后勤人员防御住院患者跌倒的综合判断能力，将跌倒不良事件造成患者损伤的暴露因素进行分析，查找直接相关因素，建立综合医院住院患者跌倒风险管理体系，在防范住院患者跌倒风险管理方面取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）住院患者且进行跌倒风险评估；（3）不良事件等级为Ⅲ级及以上跌倒事件。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）不良事件等级为Ⅳ级的跌倒隐患事件。对某综合医院2018年1-12月的住院患者实施常规护理，此期间125例患者发生跌倒不良事件，其中男性68例，女性57例，平均年龄（57.61±18.98）岁；教育程度：小学及以下51例（40.8%），初高中水平39例（31.2%），大专及以上35例（28.0%）。对2019年1-12月的住院患者实施5E预防策略，此期间99例患者发生跌倒不良事件，其中男性49例，女性50例，平均年龄(58.82±18.81)岁；教育程度：小学及以下38例（38.4%），初高中水平27例（27.2%），大专及以上34例（34.4%）。

1.2 方法

1.2.1 常规护理采用常规护理预防跌倒不良事件的发生，患者入院时进行跌倒风险评估确定跌倒风险级别，高风险患者实施预防跌倒相关知识健康宣教，悬挂并佩戴警示标识，在院期间跌倒风险再评估：跌倒高风险患者每周评估、非跌倒高风险患者病情变化随时进行再评估。

1.2.2 5E预防策略结合住院患者跌倒现状及现行预防跌倒管理流程，成立跌倒安全管理小组，分析现行预防跌倒管理流程，采用5E预防策略实施于住院患者，对住院患者预防跌倒管理流程进行再造，将再造流程应用于临床实践中。即:（1）教育预防策略：①跌倒安全管理小组对全院员工分批分层进行跌倒评估、预防、后果处置等相关知识培训，逐步实现全员知晓；将全员培训以循环模式持续进行，每季度组织讲座培训1次；②制作医护版及患者版的《防范跌倒知识手册》，便于宣教、培训及查阅。③全员患者及专陪人员进行防跌倒健康宣教，跌倒高危患者进行重点宣教。④制作防范跌倒宣传视屏，在门诊和住院部大屏、病房电视滚动播放，增强患者及专陪人员教育。⑤制定平车、轮椅与病床之间转运患者的安全防护流程，将流程制作视屏用于医护、陪送护工人员的培训。（2）环境改善策略：①使用床栏封闭的病床；②制作统一的跌倒危险提醒指示牌张贴于病房、道路坡道等醒目区域，并定期补充、更新各类标识；③进行道路坡道改造，清除障碍物，使用防滑垫减少跌倒冲击力；④定期检测床旁呼叫系统，卫生间应急按钮；⑤病房及公共区域光照充足，定期检修照明设施；⑥制定雨、雪天气防护措施及防滑流程。（3）评估策略：修订住院患者跌倒风险评估制度，住院患者全员进行跌倒风险评估，跌倒高风险患者每日进行再评估，非跌倒高风险患者每周进行再评估，病情变化随时进行跌倒风险评估。（4）事件追踪策略：①跌倒事件发生后层级上报，跌倒安全管理小组对所有跌倒事件进行追踪，追踪评估的准确性，不良事件上报等级的相符性，处理措施到位与否，每月对追踪情况进行反馈；②发生Ⅱ级及以上跌倒事件时跌倒安全管理小组成员到科室协助处理，召开原因分析、措施整改讨论会。（5）强制执行策略：①成立跌倒安全管理小组，由医务部质量管理科及护理部直接领导，设组长1人由质量管理科科长担任，副组长1人由护理部科护士长担任，另有护士长6人、医生、医技、行政及后勤人员各1人共计12人组成，同时每个临床科室均有跌倒管理联络员1名；②建立健全跌倒专项管理制度，将“降低跌倒所致的伤害”定为医院优先级质量改进项目。

1.3 观察指标

1.3.1 跌倒所致伤害程度分级[3]（1）无伤害。（2）一级伤害：皮肤擦伤，不需要特殊处理，可自愈。（3）二级伤害：血肿或撕裂伤，需要缝合、冰敷等医疗处置。（4）三级伤害：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置。（5）四级伤害：永久性残疾、功能丧失或死亡。

1.3.2 住院患者跌倒后医生、技师、行政及后勤人员处置能力调查使用自行设计的“综合医院住院患者跌倒风险监控调查问卷”，并应用德尔菲法进行三轮专家咨询校正。实施5E预防策略前后分别通过微信向医生、技师、行政及后勤人员发送电子问卷，发放问卷前先介绍本研究目的和意义，征得知情同意后发送电子问卷。问卷包括三部分内容，采用选择条目形式进行填写，第一部分是对住院患者跌倒关注程度的调查，共16个五级条目，总分为0～80分，得分越高表示对住院患者跌倒关注程度越高；第二部分是对跌倒危险因素识别及预防方法掌握情况的调查，共30个三级条目，总分为0～90分，得分越高提示相关知识掌握程度越好；第三部分是对住院患者跌倒后处理能力的调查，共18个五级条目，总分为0～90分，得分越高提示正向行为倾向性越强。实施5E预防策略前共回收有效问卷382份，实施5E预防策略后回收有效问卷380份。

1.4 统计学处理采用SPSS20.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较行卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院患者跌倒发生率、跌倒伤害程度及损伤发生率比较5E预防策略实施前跌倒例数为125例，实施后跌倒例数为99例，且发生跌倒例数中高危患者占比由实施前的57.6%下降至实施后的51.5%，实施5E预防策略后跌倒发生率由0.110‰下降至0.083‰，差异有统计学意义（P=0.038）。两组跌倒患者中均有不同程度的损伤，以一、二级伤害为主，均无四级伤害，跌倒伤害发生率由实施前的52.8%下降至28.3%，差异具有统计学意义（P=0.040），见表1。

2.2 两组患者造成跌倒伤害暴露因素分析比较采用追踪法对跌倒患者进行事件追踪，实施5E预防策略前后对两组跌倒患者性别、年龄、跌倒发生时间、跌倒发生地点进行分析比较，造成跌倒损伤的暴露因素中有统计学意义的为跌倒地点（P＜0.05），而患者性别、年龄、跌倒发生时间与患者跌倒损伤程度差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1两组住院患者跌倒发生率、跌倒伤害程度及损伤发生率比较

表2两组患者造成跌倒伤害暴露因素分析比较/例

2.3医生、技师、行政及后勤人员对住院患者跌倒关注程度、跌倒预防行为、跌倒后处理能力比较5E预防策略实施后医生、技师、行政及后勤人员对住院患者跌倒关注程度、跌倒预防行为、跌倒后处理能力均高于实施前，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3医生、技师、行政及后勤人员对住院患者跌倒关注程度、跌倒预防行为、跌倒后处理能力比较（-x±s，分）

3 讨论

跌倒作为风险管理的目标之一是为了从根本上保障患者安全，国内大多数医院没有规范的跌倒预防团队，所有跌倒防范工作交由护理部门负责管理，忽略了医院内其他医务人员在跌倒管理中的作用[4]。蒋颖[5]建议开展全院医护人员和护理员、工勤人员等全员培训，让佩戴跌倒安全警示标识的高风险患者在医院的任何区域都能得到员工的关注和重视。本研究中实施5E预防策略前医生、技师、行政及后勤人员对住院患者跌倒危险因素评估及预防知识掌握不足，因此在诊疗活动中未能识别跌倒的危险因素。通过以跌倒防范为核心的医院安全文化氛围的营造，全员分批分层进行跌倒防范相关知识培训，医生、技师、行政及后勤人员对住院患者跌倒关注程度、跌倒预防行为、跌倒后处理能力均高于实施5E预防策略前。

跌倒是由患者自身生理、病理、心理内在疾病危险因素[6]，环境、药物使用情况等外在危险因素以及防御意识行为三部分内容相互作用的结果，是一个多因素、多层次复杂的生物反应结果[7]。跌倒高风险患者在活动时防御跌倒信心不足，因此跌倒的可能性增大，使得住院患者跌倒发生率明显高于其他人群。风险评估是预防住院患者跌倒的基础，运用正确的跌倒风险评估工具筛选跌倒高危人群，以便及早识别跌倒高危因素并给予护理干预，可以有效防范住院患者跌倒不良事件的发生[8]。本研究住院患者在新入、转入时均进行跌倒风险评估，根据其跌倒风险评估分值进行风险级别划分。实施5E预防策略后将跌倒高风险患者评估频次由每周评估修订为每日评估，非跌倒高风险患者每周进行再评估，通过跌倒评估与再评估，确保对患者评估的及时性、准确性和动态性，将患者潜在风险进行适时客观的评价，采取针对性防范措施提前干预来降低跌倒事件的发生。实施5E预防策略后住院患者跌倒发生率由0.110‰降低至0.083‰，跌倒所致的伤害发生率由52.8%下降至28.3%。但医院各临床专科特点不同，全院使用同一量表筛查跌倒高危人群存在一定局限性，因此研制符合我国国情的具有专科特点的跌倒评估量表对临床工作有重要意义。

追踪方法学是在医院评审中出现的一种科学、先进、实用的过程管理方法，是以问题为向导，以患者在医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法[9]。本研究中事件追踪策略融合个案追踪法和系统追踪法，在跌倒事件发生后安全管理小组成员以患者为中心进行追踪，找寻跌倒事件发生的关键原因，以过程管理查找跌倒防护措施失效的原因，结果显示，造成患者跌倒损伤的暴露因素与跌倒地点相关，与患者性别、年龄、跌倒发生时间差异无统计学意义，提示住院患者跌倒防范中须特别关注地点环境因素。

综上所述，患者在诊疗活动时病区内存在诸多跌倒危险因素，住院患者的跌倒防范评估是基础，措施是关键。本研究初步构建了一套评估、干预、预防为一体的防范跌倒风险管理体系，不仅提高了院内医务人员跌倒防范的参与度，以及患者和专陪人员跌倒防范的依从性，营造医院安全文化氛围，并且将追踪法融入传统质量管理中对跌倒风险监管进行持续改进，在制定、完善跌倒防范措施的同时从根本上减少了住院患者跌倒事件所致的损伤例数以及损伤程度，降低了住院患者跌倒风险，值得推广和应用。